产后大出血介入治疗的观察与护理

产后大出血是导致产妇死亡的主要原因之一,而以往的外科治疗创伤大、并发症高.随着介入放射学的发展,介入栓塞在产后大出血的治疗中获得成功,取得了良好效果,现总结报告如下.

资料与方法

2006～2011年介入栓塞治疗产后大出血患者42例,年龄25～38岁,平均31岁；经产妇19例,初产妇23例,均为经分娩,平均出血量＞800ml,所有患者均在输液、输血给予宫缩剂和按摩子宫等保守治疗无效时转为介入治疗.其中3例DIC患者经快速输新鲜全血、新鲜冰冻血浆,宫腔塞长纱条压迫止血,给予升压药和止血抗纤溶药物后行介入治疗.

治疗方法：先行子宫动脉造影,了解血管解剖分布及出现造影剂外溢的范围,再选择插入髂内动脉支或子宫动脉注入制好的明胶海绵颗粒或碎片至子宫动脉栓塞.栓塞后重复造影,证实血液完全中断,停止栓塞,撤出导管,拔出鞘管,加压包扎股动脉穿刺点部位,以防出血.在介入治疗前及其过程中建立静脉通路,补充血容量,密切观察生命体征.

结果

42例产后大出血患者中,经介入治疗后立即止血36例,出血量明显减少5例,1例效果不明显.

护理

术前准备：密切观察病情变化,除了解病史一般情况外,要对患者的症状和体征作出评价,如评估出血的时间、量、性质、颜色等；观察患者的神志、皮肤黏膜情况、生命体征的变化、周围血管情况及尿量,警惕出血性休克的发生；要及时建立静脉通道,补充血容量；对穿刺部位做好皮肤准备,减少局部感染机会；做好碘试验,注意过敏史；根据医嘱做好患者的血、尿、大便常规、凝血功能等检查；留置导尿管以观察尿量,可避免术中因膀胱充盈影响栓塞效果；术前30分钟肌注阿托品0.5mg,纳0.1mg.

心理护理：认真做好评估,找出存在的问题,做好心理分析.患者因反复出血且出血量多,心理负担较重,担心介入治疗的效果,害怕再次出血又要切除子宫,表现出恐惧、敏感、多疑.对此,护理人员要耐心倾听患者的主诉,并辅以体态语言如点头、微笑表示理解,向患者及家属介绍疾病知识,说明介入治疗的必要性和安全性,用通俗易懂的语言介绍手术的目的、治疗原则、方法、注意事项及手术体位等以及产后出血行介入治疗成功的病例,消除患者心中的恐惧,帮助患者正确对待手术.在抢救患者的过程中,护士要安慰并陪伴在患者身边,与患者交谈时,态度和蔼,语言柔和,言语中恳,使患者彻底打消顾虑,在充分的心理准备状态下接受治疗,配合治疗.

术中护理：介入室护士应准备好各种抢救物品,给予患者氧气吸入,浓度在40%,流量5～6L/分为妥,以增加血氧含量,减少重要脏器的缺氧,同时注意导管是否通畅,并注意观察患者对给氧的反应.注意保暖,室内温度宜保持在25～27℃,在双足底放置热水袋,热水袋外面要包裹毛巾防止烫伤皮肤,水温50～55℃.密切观察生命体征,如果术中出现不同程度的血压下降,脉搏加快、细而弱,根据血压、脉搏及尿量的变化情况来决定对患者加压输液、输血的速度和根据医嘱使用强心剂升压药物.密切观察尿量、尿色,并做详细记录,以诊断因失血对肾脏功能的损害程度,并提示医生作出处理.在补充大量库血时应注意低Ca2+、K+等的发生.并且注意及时补充适量的Ca2+剂,注意输血后的反应.

术后护理：要密切关注生命体征的监测,患者回病房后协助平卧,放置导尿袋,观察并记录尿量,穿刺点要压砂袋6小时,该侧肢体伸直制动6小时,术后绝对卧床24小时；术后每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次,2小时后改为每小时测1次,监测24小时；要及时测体温,注意观察有无活动性内出血的危险,要及时观察下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等以了解栓塞后下肢循环情况；要观察子宫收缩,出血情况及穿刺点敷料是否干燥、有无渗血及血肿形成、制动体位受压部位血供情况.此外术后还应常规做好产褥期护理,鼓励早期母乳喂养等.

并发症的预防与护理：介入栓塞治疗后的主要并发症为穿刺局部出血或血肿形成、下肢血栓形成或动脉栓塞、疼痛,为避免穿刺局部形成血肿和渗血,术毕拨出导管后,穿刺局部以指压法压迫20分钟止血.解除指压后采用弹性绷带包扎伤口并置1kg沙袋加压6小时,注意沙袋不能移位,密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成,指导患者如有咳嗽、打喷嚏动作时,手压着穿刺点,避免腹压增高引起穿刺点出血.穿刺局部每天用0.5%碘附消毒,更换无菌敷料,严防穿刺部位污染而引起血行感染.术后应严密观察下肢血液循环情况,严密观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉,肌力及足背动脉搏动情况,认真听取患者的主诉,警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生.

出院指导：注意休息,加强营养,向产妇及家属进行产褥期保健知识教育,要指导采取避孕措施,术后3个月禁止性生活,指导母乳喂养,建议产后定期检查,出现腹痛、出血要及时到医院就诊.

讨论

胎儿娩出后24小时内流血量超过500ml,称为产后出血.此为产科常见的严重并发症,为产科危症之一,应特别重视.主要原因为宫缩无力,临床表现为产道出血急而量多,或持续小量出血,重者可发生休克.同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿、乳汁不通、脱发、畏寒等.产后出血除从出血量进行诊断外,还应对病因作出明确的诊断,始能作出及时和正确的处理.产后出血是分娩期严重并发症,居导致我国产妇死亡原因的首位,经皮髂内动脉栓塞术相对简单,具有止血快、疗效明显、可保留子宫的优点,成为替代子宫切除治疗难治性产后出血的一种有效的保守性治疗方法,对产后出血的治疗具有十分重大意义.而手术前后的护理,对保证其疗效有特别重要的意义.本组患者经过术前术后细致完善的观察、治疗、护理,获得了较好的治疗效果.由此可见,合理有效的护理是保证该治疗方法成功不可缺少的重要环节.