临床出院诊断在ICD10应用中显现的若干问题

【中国分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0042-01

ICD-10是《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本的简称,是我国新的国家疾病分类标准,与以往的国际疾病分类法相比,它更具有科学性、准确性、完整性、适用性.ICD-10共收录七万余条疾病编码的索引,所有分类对象、所有的医疗事件都能找到相应的编码.我院已由卫生部统一部署开始使用ICD-10国际疾病分类法.在使用ICD-10国际疾病分类的数年时间里,发现临床出院诊断的书写在完整性、准确性、标准化等方面还有待完善.

1.出院诊断书写的完整性发面

病人出院时医生需作出最后诊断,这些诊断都是患者在本次住院中经过治疗、或者未经治疗又与主要诊断相关,今后在科研中可能会应用的疾病情况.医生应根据病人的具体情况,在住院病案首页的出院诊断栏里,按主要诊断和其他诊断的次序一一填写清楚.病案统计室的工作人员会对所有诊断逐条加以编码,根据编码输入计算机,以备临床科研人员在查找资料时检索的需要.在每天出院的病历中有个别病历存在漏写诊断的情况.例某病人的出院诊断为：慢性胆囊炎,此次住院做了胆囊切除术,病理诊断为：胆囊腺瘤样息肉,慢性胆囊炎.按照ICD-10疾病分类原则,次病历不但漏写了诊断,而且漏写了主要诊断（在ICD-10分类原则里肿瘤属于优先分类章节,胆囊腺瘤样息肉属于良性肿瘤）.正确的出院诊断应书写为主要诊断： 胆囊腺瘤样息肉（D13.502 M82100/0）,其他诊断： 慢性胆囊炎（K81.101）.遇到这种情况,病案统计室工作人员就应及时与临床医生联系,嘱其修改诊断,以保证信息的完整性.

2.出院诊断书写的准确性方面

病案除了医疗时需要参考外,还被用于教学和临床研究的需要,诊断书写的准确性直接影响到编码人员对疾病名称的编码,继而影响到病案的利用率.例：卵巢甲状腺肿属于卵巢畸胎瘤的一种,卵巢畸胎瘤是一个比较笼统的疾病名称,卵巢甲状腺肿的出院诊断就不能写成卵巢畸胎瘤,而应写成卵巢甲状腺肿,由编码人员对卵巢甲状腺肿进行专门编码,使其区别于卵巢畸胎瘤,在需要查阅此类病案时可根据卵巢甲状腺肿的编码快速查到病案.从查询的角度上讲,编码越细,越能满足临床的需要,ICD-10疾病分类可以直接按照临床或管理等特殊要求,在分类原则的基础上通过亚目及细目进行条目的扩展.因此,临床出院诊断应尽量具体、详细,提高病案的利用率.

3.出院诊断疾病名称的标准化方面

中文ICD-10译本大量引用了医学名词审定委员会出版的医学标准名称,医生书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病名称.但ICD-10是国际疾病分类的标准,不是疾病命名的标准,不能完全按照ICD-10书写诊断.在书写出院诊断遇到疑难问题时应参考国内医学名词审定委员会出版的一些专科的标准名称,及ICD-10和一些教科书,慎重处理.最常见的一些不规范的诊断疾病名称有下面的例子：某病人因胃溃疡引起上消化道出血入院治疗,出院诊断书写为主要诊断： 上消化道出血,其他诊断:胃溃疡.这是不符合ICD-10分类原则和疾病命名的.正确的出院诊断应书写是：胃溃疡伴出血（K25.401）.编码人员遇到类似情况应编合并编码,不能分开编码.

4.病案统计人员与临床医生知识结构互补方面

由于所从事的岗位不同,每个人都存在知识的盲点.病案统计人员在工作中除了掌握本岗位的技术技能外,还需要许多相关知识的支撑,需要掌握一定的医学知识.例：临床诊断有“骨髓增生”和“骨髓增生病”,骨髓增生“ D75.804”是指骨髓内和骨髓外骨髓组织成分的增殖.骨髓增生病“ D47.102 M99600/1”是肿瘤类的疾病.一字之差就决定了疾病性质的异样.碰到类似诊断时需特别谨慎,主动请教临床医生,准确把握疾病名称的内含.医生在工作中也应了解ICD-10的分类原则,提高出院诊断书写的准确率.

总之ICD-10疾病分类已完全考虑到医疗、科研、教学和医院管理等各方面的需要,实用性强.病案统计室工作人员应与临床各部门加强联系,互相配合,把疾病分类工作做得更完善,更好地为临床怎么写作.