Supreme喉罩保留自主呼吸在医学美容手术麻醉中的应用体会

分离麻醉、强化麻醉及静脉复合麻醉等是医学美容手术常用的麻醉方法,然而这些麻醉方法,患者多有不同程度的呼吸抑制和咽喉部反射抑制,气道通畅难以保证.Supreme喉罩是根据食管引流型喉罩（Proseal喉罩）气管食管分开的双管结构特点而研制出的新型一次性双管喉罩,其在其他外科专业手术麻醉中的应用可以提供安全可靠的通气,但未见在医学美容手术麻醉中的应用研究.笔者总结了62例Supreme喉罩在医学美容手术中的麻醉资料并进行回顾性研究,通过观察其通气效果、对患者循环的影响及并发症发生情况,探讨Supreme喉罩保留自主呼吸在医学美容手术麻醉中应用的可行性.

1资料和方法

1.1一般资料：择期行医学美容手术患者62例（男4例,女58例）,年龄16～49岁,体重42～81kg,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,手术时间为35～150min.其中脂肪抽吸术19例,隆乳术及检测体取出术28例,缩小术2例,下颌角肥大矫治术5例,面部巨大毛细血管瘤激光治疗8例.

1.2麻醉方法：患者麻醉前30min均肌肉注射盐酸乙戊奎醚（长托宁）0.01mg/kg,入手术室后开放静脉通道,面罩吸氧8L/min,连接监护仪连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳（PETCO2）和心电图（ECG）.麻醉诱导：依次静脉注射0.05mg/kg、0.3ug/kg和丙泊酚0.5～1.5mg/kg.均缓慢注射,保留患者自主呼吸.意识消失后选择合适管号Supreme喉罩(LaryngealMask公司,新加坡),将罩囊的气体抽空,尖端和背侧面涂利多卡因凝胶润滑,使患者头部后仰、张口后置入,将罩囊充气确认通气良好后连接麻醉机,观察气道的通畅情况,监测潮气量,七氟醚吸入维持麻醉.所有患者术中保留自主呼吸,根据患者血压及心率调整七氟醚吸入浓度,SPO2若降至95%以下时行辅助呼吸处理.术毕前10min缓慢静脉注射5～10μg注射液镇痛,手术结束时停止七氟醚吸入,清理口咽分泌物,拔除喉罩,吸氧待患者清醒,若患者有舌后坠则行举额托下颌等措施对症处理.

1.3观察指标：记录患者在插入喉罩前1min（T0）、插入喉罩后即刻（T1）、插入喉罩后5min（T2）、清醒拔除喉罩后即刻（T3）和拔除喉罩后10min（T4）等时点生命体征和患者苏醒时间（停止七氟醚吸入至患者定向力恢复）及麻醉不良反应.

1.4统计分析：采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用重复测量方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义.

2结果

喉罩一次插入49例,两次插入13例,总成功率100%.患者在各个时间点MAP、HR、SPO2和PETCO2虽有所波动但均在正常范围,差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1.有5例患者在术中加深麻醉时SPO2降至95%以下,经辅助呼吸1～4minSPO2恢复至正常范围.患者麻醉苏醒时间（6.2±1.6）min,范围4～15min.术中均未发生肢体活动、反流误吸和术中知晓.在插入、拔除喉罩及苏醒过程中均未出现呛咳及烦躁.术后5例患者轻微咽喉痛,未处理,观察24h均痊愈.

3讨论

医学美容手术在我国已广泛开展,患者不断追求美容效果的同时也对手术的舒适度和安全性提出了更高的要求.安全、完善、舒适的麻醉可使患者消除痛感、减弱术中应激反应,减轻或消除不良心理体验,提高围术期安全性,利于术者操作[1].浅表小手术多由美容医师在局麻下进行,传统观点认为,局麻下进行美容手术安全、方便.然而,大量局部麻醉药可能产生毒副反应,麻醉常不完善,疼痛和手术操作使患者产生应激反应、恐惧感[1].应用了镇静催眠或麻醉性镇痛药者,由于有不同程度的呼吸抑制和气道反射减弱,易发生气道梗阻或误吸等意外,美容手术中颜面部位操作较多,使麻醉医师难以接近患者头部而影响对患者的观察,意外时而有之,其中不乏致死病例.另外静脉复合麻醉多有麻醉深度不够,患者术中肢体活动、镇痛不全及术中知晓.气管内插管全麻对肌松及麻醉深度要求高,对血流动力学影响大,麻醉苏醒时间长,气管插管带来的并发症如术后咽喉痛、声音嘶哑、刺激气道分泌物增加,且气管导管及其套囊阻碍气管纤毛运动,增加了术后呼吸系统并发症的发生几率,此多被医患诟病,显然对手术时间相对较短,手术创伤相对较小的美容手术不够理想.

传统喉罩和气管插管可以提供同样有效的通气,而其在使用中具有操作简单,患者循环更加稳定,并发症更少、患者耐受好,且麻醉苏醒迅速等诸多优点已成共识.Supreme喉罩采用PVC材料制成,于2007年应用于临床,除了具有和传统喉罩同样的优点外还为一次性使用,可避免交叉感染及疾病传播；独特的椭圆形设计能够与口腔结构更好匹配；与解剖结构相符的预塑型角度无需借助专用设备引导,易置入且对位更加精准[2-3].气管食管分开的双管结构的特点,使得胃管置入更加方便,可有效减低反流、误吸的发生率.

Supreme喉罩适合术中保留自主呼吸[4].美容手术多不需要肌松即可完成,保留自主呼吸有助于血流动力学的稳定、改善通气/血流比例失调、减少肺不张.研究表明Supreme喉罩咽部漏气压较第一、二代喉罩明显提高,且囊内压降低[5],减少了对咽喉部的压迫损伤.但其气道密闭性较ProSeal喉罩稍差[6],笔者在麻醉中保留了患者自主呼吸,不会产生较大的呼吸压力,显然是合适的.另外,有研究[7]显示Supreme喉罩麻醉较气管内全麻和七氟醚用量明显减少,这也符合美容手术需要全醉浅而快速苏醒的要求.

本研究提示,Supreme喉罩置入技术简单,成功率高,其在七氟醚浅麻醉下耐受性较好,患者苏醒迅速,无不良记忆,不良反应少；麻醉过程中保留自主呼吸,通气良好；麻醉中未使用肌松剂,符合麻醉苏醒快,便于调控的要求.以往研究显示[7]喉罩的置入时患者血流动力学波动有统计学意义,只是远比气管插管轻微.然而本研究显示患者血流动力学变化无统计学意义,考虑可能的原因是研究对象不同,医学美容手术人群以年轻健康者居多,心血管功能代偿好,另外美容患者术前多没有严格的胃肠道准备,术前不存在血容量不足,故能保持血流动力学基本稳定.本研究旨在把Supreme喉罩保留自主呼吸的全身麻醉引入到医学美容手术中来,还有好多问题有待进一步研究,比如Supreme喉罩预塑形硬质管壁的设计曲度可变性小,是否会给多需要不同头位的美容手术带来益处或麻烦尚不清楚.另外有5例患者术后出现咽喉痛,可能是麻醉医师操作有问题,也可能与喉罩固有结构特点有关.尽管此麻醉方法的应用有诸多优点,应用时仍需注意：选择好适应证,反流、误吸可能性大的患者,复杂冗长的手术,应用Supreme喉罩要谨慎；术中严密观察气道和各项生命体征,做好气管内插管准备.

综上所述,合适的医学美容手术患者行保留自主呼吸的Supreme喉罩全麻,麻醉中通气效果好、循环稳定、并发症少,医患满意度高,值得临床推广应用.

[参考文献]

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[7]王纯辉,顾尔伟,张雷,等．Supreme喉罩在神经外科手术中的应用效果[J].临床麻醉学杂志,2011,27（6）：547-549．

[收稿日期]2012-01-18[修回日期]2012-04-06

编辑/何志斌