核心医疗制度在医学生教学中的应用

【摘 要】在目前新的教育背景下,医学研究生培养方式已经发生改变,如何提高医学研究生临床能力是临床教学的一个重点.研究发现应用核心医疗制度可以规范医学研究生临床教学工作,对医学研究生素质的培养以及临床能力的提高有促进作用.

【关 键 词】核心医疗制度；神经病学；研究生教学；应用

【中图分类号】G643【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-04-0576-02

核心医疗制度是临床诊疗过程中每个医务人员必须执行的医疗规章制度,目的是为了最大程度地提高临床诊疗质量.我们在临床教学工作中发现核心医疗制度对神经病学研究生教学工作也有促进作用.

1.核心医疗制度在新的医学教学形式下的作用

随着我国医学教育的改革和发展,医学研究生教育出现了一些新的特点,招生的扩大使研究生数量明显增加,教学资源也更加丰富,对教育的要求更加现代化和高精化［1］.但是我们在临床医学教育中也发现随之而来的一些问题.许多学生为了考研,在本科学习阶段忽视临床实习,将主要精力放在外语学习和考研准备上,导致临床基本知识和基本技能水平低下,并且对临床诊疗常规不熟悉.而在研究生学习阶段由于找工作、做科研,在临床上时间也大为缩短,易为毕业后的临床工作造成隐患.

医学研究生除了要在导师的指导下进行科研能力的培养,完成一定的科研论文准备工作外,必须在病房进行临床“三基”能力的锻炼,以提高研究生的医学诊疗能力.以往的临床学习是研究生在带教老师的带领下,参加科室日常诊疗活动,在日常医疗工作中学习.研究生临床能力的培养主要取决于带教老师的临床水平、工作和教学态度,以及研究生自己的沟通能力和学习能力,随意性很大.很多研究生只是被动的参与临床工作,当医生危机感与责任感不强,到实际工作中明显能力不足.

为了适应新的医学教育形势,越来越多新的教学模式被用于医学研究生的教学中,如案例式教学,以问题为中心的教学模式等［2-3］.而我们发现,作为临床医疗工作中比较重要的组成部分,核心医疗制度的教学功能也逐渐显现出来,而且对研究生临床能力的规范化培养非常关键.

2.不同的核心医疗制度对研究生教学的作用

不同的核心医疗制度对研究生教学有不同的作用,下面将分别阐述：

2.1医生查房制度.在神经内科,科主任查房每周至少一次,副主任医师查房每周至少三次,其中副主任医师以上级别要求至少每两周教学查房一次,查房时要求相关下级医师参加.进入临床学习的神经病学研究生基本安排由高年资主治医师带教,分管4-6张病床,要求在上级医师查房前做好充分的准备工作.在查房过程中上级医师要查看研究生体格检查手法以及病历质量,对研究生存在的问题及时纠正,甚至对研究生与病人沟通的技巧都要进行指导.在具体执行中尤其注意神经系统相关检查手段及量表的应用,如每周需要进行的美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）、简易智能评定量表（MMSE）和焦虑、抑郁等心理评定量表.对常见疾病如脑血管疾病、癫痫、多发性硬化等还要重点检查有没有严格按照临床路径执行,诊疗措施是否按照目前相关指南规范化处理.

通过医师查房制度让研究生明白必须把自己当作住院医师看待,而不再只是个学生而已；使研究生必须全面掌握自己负责床位病人的情况,对临床诊疗程序有了直接实践经验,也增加了研究生的责任感和相互协作的团队感.在医师查房制度的实行中,上级医师讲述的国内外先进的循证医学理念和学科研究进展,以及在临床工作中遇到的实际问题也迫使研究生多看本专业和相关学科基础和临床知识,增加了临床学习的动力和竞争意识.通过理论和实际的结合,大大提高了研究生的临床工作能力.

2.2病历书写基本规范.神经内科要求首次病程记录必须由本科医师完成,研究生则在上级医师指导下通过自己采集病史并进行系统的体格检查来完成病历书写,在记录时严格注意时间、位点内的医疗行为.好的病程记录可以促使研究生加强对病人病情的细致观察,全面掌握病情变化,时刻提醒自己做医生应该对病人尽的义务,从而起到规范自己临床工作的作用.通过和上级医师的病历记录对比可以找出自己的不足和临床思维的局限；而反过来,由于上级医师有自己习惯的临床思维模式,研究生有时候通过规范的病史询问和对病人的密切观察,可以完善病人的资料,对临床诊断和治疗提供重要依据.

病历书写基本规范的实施,可以帮助研究生及时发现诊疗过程中的不足,增加独立思考的机会,提高临床思维和解决实际问题的能力；还加强了研究生对医疗文书的法律意义的重视,反过来进一步自觉规范病历书写,促进临床医疗质量的提高.

2.3值班、交接班制度.日常值班、交接班是医疗行为中最基本、最固定的方式,参加人员多,连续性强,因此可以作为研究生临床学习很好的载体.

为了充分利用日常值班、交接班制度的教学优势,神经内科对研究生做了明确的要求：①严格遵守医院工作纪律,完成从学生到医生的整体转变.②严格执行诊疗规范和程序.要求研究生不得单独交接班,必须先向带班本科医师汇报；遇到患者有病情变化,必须及时请示上级医师,不得自行处理.跟随老师会诊,扩大交叉学科的知识面.在此过程中逐渐训练自己发现问题、解决问题以及总结归纳的能力.③医德医风培养.通过师生间传、帮、带,使研究生注意学习在临床工作中同事间相互协作的和谐关系,遇到问题用积极的方式处理,以保证临床工作秩序及医疗行为正常开展,减少医疗隐患,避免医疗差错事故发生.

通过日常值班、交接班制度的执行,加强了研究生对医疗规章制度的切身体会,使研究生全面了解到科室所有患者的情况,扩大了对疾病病种的掌握程度；也增加了其在临床医疗工作中的参与感和责任心,对毕业以后的临床工作打下了坚实的基础.

2.4病例讨论制度.包括疑难病历讨论和死亡病历讨论.神经内科规定凡遇到疑难病历、治疗效果不佳、病情严重的病人,均应组织会诊讨论,尽早明确诊治方案,避免不规范治疗.死亡病例则在病人死后一周之内进行,重点是总结经验和教训,提高临床诊疗水平.

神经内科要求研究生轮流进入监护病房,跟随上级医师一起学习神经科危重症的管理.神经内科急重症病人较多,随着我国人口老龄化进程的加快,高龄病人越来越多,其中以脑血管疾病多见.这部分患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、动脉粥样硬化等基础疾病；而在住院过程中常易并发感染、多器官衰竭的合并症,由此导致病情加重,死亡率增加［4］.神经科监护病房病人住院时间长,用药复杂,会诊科室涉及广泛,要求研究生具备更强责任心,密切注意病人病情变化；这也要求研究生必须熟练掌握穿刺等有创操作,熟悉各种监护设施的观察和使用.通过对危重症病人的管理,系统学习急重症诊疗措施和抢救技能,锻炼自己的应急能力和反应速度.

在监护病房期间,疑难病历讨论和死亡病历讨论较多,这要求研究生先对诊疗过程进行回顾和总结；遇到交叉学科的问题,多查阅文献资料,形成自己的临床思维；而通过讨论,验证自身的观点,吸收讨论精华,扩大临床视野.在每一次讨论中研究生都可以获得一些经验和教训,促进他们加快掌握对各种危重症情况的处理,有助于培养他们对临床诊疗各种的兴趣和参与感,对提高临床能力可以起到很好的推动作用.

2.5医患沟通制度.随着医学模式的转化和我国卫生法制建设的不断完善,患者维权意识不断增强,想要得到的医疗信息越来越多.而医疗保险改革的不成功,政府对医疗投入严重不足,以及一些媒体不负责任的宣传,都导致了现在我国医患关系过度紧张,相互不信任.临床研究生毕业后大部分将走上医生的岗位,因此在研究生学习阶段加强医患沟通意识和技巧的训练尤为重要.

神经内科严格规定研究生不得单独接诊病人,必须跟随值班老师进行诊疗活动,可以在老师指导下与患者及家属进行简单的初步沟通.在病人住院期间重点学习上级医师与病人及家属就病情变化、有创检查及有风险处置前后、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归等项目的沟通方式.在实践中让研究生学习医患沟通技巧,如尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行.同时还要留意自身的情绪反应,学会自我控制；发现存在的问题或潜在的隐患要及时请示上级医师,不要自己处理.

通过加强研究生对医患沟通制度的认识,可以增强他们的责任意识和法律意识；而通过对研究生医患沟通技巧的培训,提高了他们的沟通能力,增强了他们以后当医师的信心；也促使他们进一步努力学习,以提高自身医疗怎么写作质量,尽可能避免以后工作中出现医患矛盾.

总之,医疗核心制度的重要性不仅体现在临床诊疗中,在医学研究生教学中也可以充分发挥其优势,使其成为一种有力而且必需的教学工具,对帮助医学研究生在神经病学专业上进一步发展有极其重要的现实意义.