高原脑水肿的误诊原因

【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2010)06-0016-01

【摘 要】目的:本文主要分析我部战士在高原条件下发生的脑水肿误诊.方法:分析临床病例的发病原因和治疗,进而分析误诊的原因.结果:高原脑水肿起病急、病程短,其基本病因是急进高原后导致急性脑缺氧而造成的.结论:大部分高原脑水肿与其他疾患比较症状相对较轻,病程相对较短,需要特别强调同相关疾病鉴别.

【关 键 词】高原脑水肿,误诊原因,预防误诊

高原脑水肿系高原地区特发急性重型高原病,突出表现为意识障碍及颅内压增高[1],容易与其他有类似表现的神经系统疾病相混淆,导致误诊.本文就我在西藏那曲工作时,遇到和诊治的高原脑水肿患者进行分析.以此和各位同仁共同探讨.

1临床资料

1.1一般资料:本组5例,男5例,年龄18~35岁,均有不同程度的意识障碍及颅内压增高症状,在那曲人民医院经过监测血糖等检查,分别确诊为病毒性脑炎、结核性脑膜炎、多发颅内出血、糖尿病高渗性昏迷(合并酮症酸中毒)、蛛网膜下腔出血、肝豆状核变性,误诊时间较短,均不超过1天.

1.2诱发因素:糖尿病高渗性昏迷(合并酮症酸中毒)及肝豆状核变性病例在进入高原之前即有相关基础疾病,但无临床表现.病毒性脑炎、结核性脑膜炎、多发颅内出血、蛛网膜下腔出血病例均发生于进入高原途中或进入高原时.急性缺氧、旅途劳累、受凉感冒导致抵抗力降低是诱发或加重病情的重要原因.

1.3治疗及转归:病毒性脑炎患者经抗炎、脱水、激素等治疗痊愈,结核性脑膜炎患者经抗结核、脱水、激素等治疗无效死亡,多发颅内出血患者经止血、脱水等治疗好转回内地,随访有后遗症,糖尿病高渗性昏迷患者经补液、胰岛素强化治疗痊愈,蛛网膜下腔出血患者转神经外科经止血、脑脊液置换等治疗病情好转.

2误诊原因分析

(1)病例1,男,20岁,曾经在格尔木训练时出现头痛,后随车队上线至安多,下车时出现行走不稳,喷射样呕吐一次后昏睡,5小时后到那曲(平均海拔4500米),呼之不应,急送我卫生所.经查神志浅昏迷,生命体征正常,病理征阳性,后紧急送那曲人民医院查脑脊液(C)压力升高,常规及生化正常,诊断:高原脑水肿[2].经脱水、激素治疗后症状减轻,神志略有恢复,语言刺激有反应,但答非所问.6天后精神症状仍明显,病理征可疑,复查C,细胞分类:单核细胞0.64,蛋白0.8g/L,单克隆抗体反向血凝抑制试验阳性.明确诊断:病毒性脑炎,10天后病愈出院.

(2)病例2,男,24岁,休检测后归队,进藏前有受凉史,到部队当日出现乏力、头痛、全身酸痛,经诊断属于急性高山反应[3].予输液抗炎、抗病毒治疗,5天后无好转,且出现头痛加重,纳差、恶心,经脱水、激素治疗后病情加重,急查三大常规回报:血象偏高,尿十项提示酮体阳性,尿糖,进一步检查后确诊:糖尿病.追问病史,归队前无三多一少等糖尿病典型症状,及其他不适.后转专科治疗,病愈出院.但患者出院2月后有轻微饮食、尿量改变,查尿糖.此后遵医嘱口服降糖药,坚持治疗.

3讨论

3.1误诊原因分析:高原脑水肿起病急、病程短,其基本病因是急进高原后导致急性脑缺氧,典型病例头颅CT表现为大脑呈弥漫性密度减低,脑脊液检查有压力增高,细胞数及蛋白、糖、氯化物无变化.若早期及时救治,绝大多数能获痊愈,不留后遗症.病死率随海拔高度的增加而增高[4].具体误诊原因:①根据病史先入为主,认为进入高原后发生的疾病一定是高原病,思维较局限.②没有注意到高原缺氧是诱发或加重上述疾病的重要因素.③门诊患者病史询问较为困难,因患者有不同程度的意识障碍,多有同伴或亲属代诉病史,导致收集病史资料欠可靠.④患者查体欠合作,专科查体经验欠缺.如未闻及糖尿病高渗性昏迷患者口腔中有烂苹果味,蛛网膜下腔出血患者诉颈部疼痛时,未发现颈强直及脑膜刺激征.⑤医技检查不及时及无针对性,只是凭主观症状、体征诊断为高原脑水肿.

3.2预防误诊的对策:上述病例虽然都有进入高原急性发病的典型经历,但只要仔细追问病史、细心查体,结合相关检查,诊断并不困难.意识障碍患者在询问病史、查体方面较为困难,客观医技检查对诊断就显得尤其重要.高原脑水肿一般无明显定位体征,在有确切的神经定位体征的情况下,需进一步明确诊断,以避免误诊.

3.3误诊患者均为进藏途中或进藏后急性发病,均有急进高原病史,有典型高原病发病经历,皆有颅内压增高临床表现,早期辅助检查不及时或无特异性,容易根据病史先入为主而误诊.当患者并发症发展为主要疾病时,思路应当拓宽,充分分析查找治疗效果欠佳的原因.高原脑水肿是否并发点状颅内出血,因医疗条件有限,无MRI,无法证实,有待于做进一步调查.其出血原因考虑为:在高原脑水肿、缺氧及脱水等应况下,病人血液处于高凝状态,形成微血栓,继发性纤溶功能亢进而导致出血.

4经验教训

由于我部经常有进高原后发病的典型经历,但相关检查一定要及时.如果高原脑水肿成立,则治疗方案基本确定,予脱水、利尿、对症、支持、激素等治疗,治疗时应注意发现并发症.治疗效果欠佳时,尽快复查C等相关项目,必要时作头部CT等检查.如果C化验暂时无改变时,虽然其结果无助于鉴别诊断,但不能因C化验正常而延误复查.

总之,在诊断高原脑水肿时不但应与可致颅内压增高的神经系统疾病相鉴别,还要在有昏迷的情况下与某些代谢性疾病做相关鉴别.医生要做到细心和专业,以免造成不必要的误诊,给患者造成不必要的伤害.