质控在神经内科病区护理记录书写中的应用

【摘 要】目的针对神经内科护理文书书写中存在的问题进行讨论、总结,提出改进的管理措施,实行护理记录质控,持续性的质量改进,提高护理文书书写质量.方法对神经内科2010年1月至2011年1月存在的护士缺乏交流技巧、不良护理行为、技术操作不熟练、患者自身心理问题及医院方面等问题进行讨论分析,提出改进措施,并认真落实.结果2010年1月～2011年1月护理文书书写质量有明显提高,归档病历护理文书评分100分.结论神经内科通过在科室内部设立护理质控小组,对护理文书实行护理文书质控,对平时记录中存在的问题进行针对性的改进,能显著提高护理质量.

【关 键 词】护理文书,质控,神经内科

护理记录是指护士在进行医疗护理工作过程中,对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行、护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录.是病历的一个重要组成部分,在医疗诉讼中具有重要的法律意义.护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,将直接影响医师诊疗效果及抢救治疗方案,也是衡量护理质量高低的标志之一.为了提高护理记录的书写合格率,我科对护理记录的书写建立了严格的质量监控体系,实行科室质控［1］.提高护理文书书写质量,进一步提升护理质量,避免因护理文书书写缺陷造成的医疗纠纷.

1一般资料

我科开放床位50张,共有护士18名,年龄21~43岁.学历：本科3名,大专13名,中专2名.职称：副主任护师1名,主管护师1名,护师8名,护士6名,助理护士2名.

2方法

2.1设立科室护理质量控制小组［2］调动护士质量管理的参与意识、管理意识,提高科室护理质量.小组成员由具有大专及以上学历和护师及以上职称组成,包括护士长1名,责任组长2名,责任护士8名.责任组长分管25张床位,责任护士分管6~8张床位,责任护士每日对所管床位患者入院、出院、转科、危重、抢救及有病情变化需要记录病情的内容进行护理文件记录.责任护士每天核对上一班的护理文书质控,责任组长每周2次核对所分管床位护理文书,每天对出院病历进行质控检查.护士长每日对新入院、危重、抢救病例进行质控,每周1次核对全科住院病例质量控制并用红笔签名,对每天出院病例再次质量控制、登记并归档.

2.2定期进行护理文书书写培训学习《护理病历书写规范》、《护理记录书写方法及内容》,提高护士对护理文书规范性书写重要性的认识；每周二下午召开护理文书质量讨论会,针对一周来发现的护理文书书写中的问题以表格形式进行反馈,对出现的共性问题及时指出并学习和讨论,及时改进,确保护理文书真实、有效；将护理记录书写中经常出现的、典型的错误等以实例形式列举出来,分析原因,针对性学习,再次强化正确的内容及格式；科室根据医院要求制定出体现专科特点的危重患者文书书写范文,着重培训新毕业分配的、新调入的护士,成立帮扶小组,新老搭配,利于新入科护士及早规范书写行为.

2.3护理文书质控方法责任护士每日对所负责床位的患者的护理记录单进行记录,包括体温单、入院评估单、护理记录单、健康教育单,并做好自我书写质量的检查.责任组长每日对一级护理患者、危重患者护理记录单进行质控检查,主要内容包括：记录的内容是否客观、准确、完整；统计出入量是否准确；患者接受特殊检查、治疗用药、手术前后应有相应内容的记录；病情观察是否突出重点,是否体现动态变化（如主诉、生命体征、饮食、排泄、用药反应等异常情况）；抢救危重患者时医护记录时间、内容是否一致；患者危急值是否及时登记、记录处理措施；有无涂改痕迹、字迹是否潦草等.护士长每日对新入院、危重、抢救、手术患者的护理记录进行检查,新入院患者入院评估单签字.

2.4建立质控登记本护士长、责任组长发现问题及时记录在质量控制本上,内容包括检查时间、患者床号、姓名、存在问题、护士名字等,护士上班后及时查看、确认并改进.护士长、责任组长定期检查质控本,落实质量控制效果.责任组长、责任护士认真做好质控,护士按质控检查结果及时改进,一级质控检查发现问题不扣分、不与绩效工资挂钩,二级质控检查发现问题扣分并与绩效工资挂钩,护士每周例会上反馈奖罚名单、确认并签字,年终与医院评优、评先考核挂钩,以引起全体护士的重视.

2.5PACD循环法的运用护士每日按质控的要求进行质控工作,发现缺陷、进行整改［3］.护士长每月对在院病历和出院病历中存在的问题进行整理、归类,结合一、二级质控检查反馈的问题,在月底的护理质量与安全分析会上进行分析讨论,制订整改计划,并作为下个月督查的重点之一.

3效果

自2010年1月至11月,对护理记录实行质量控制后随机抽取100份出院护理病历查阅,进行医护记录对比,医护记录一致率100%,护士书写护理记录符合规范率99%,护理记录书写培训后进行考核,护士书写能力达标率为96%.我科实行科室质控后,2010年科内护理文书质量评分为全院第一名,护士积极性增加,工作热情提高,带动新入科护士,加快年轻护士培养,使护理工作质量得到了提高.

4讨论

4.1护理文书书写影响及控制

4.1.1护士整体素质提高护理文书书写质量的保证关键在于护士的自觉性和主动性,要提高护理文书治疗就要要求护士严格按规范、按标准、按要求书写.实施质量控制加强了文件书写教育,强化了业务知识教育,强化了法律知识教育,培养护士严谨的工作作风态度,实行质控后护士整体素质、护理文书书写得到了提高.

4.1.2全员参与质控,监督力度提高科内文书管理不仅要有完善的质量控制体系,还要依赖于全体护理人员的质量意识和在质控环节上的自我管理.全员参与质控,避免了以前只有个别护理人员质控,其他人员事不关我的弊端,质量控制贯穿书写的全过程,各个细节加强了环节管理,护理书写质量稳步提高,同时加强奖罚力度,护士承担责任并与绩效工资挂钩,使护士自觉性和监督力度不断提高.

护理质量控制的重点是进行过程质量控制,护士是质量控制的基础,要求每个人认真履行职责,严格落实岗位责任制,形成人人参与、个个尽责的工作局面.