医患矛盾突出的背后

2004年2月11日上午8时10分.四川大学附属华西医院普外一科医师办公室.全体医生护士正在召开例行晨会.

突然,门开了.一位用围巾遮面的中年女性,走近该科主任李宁教授身边,问道：“你是李宁医生吗?”李宁答：“我是.请问你有什么事?”话音刚落,这位妇女二话不说,当即从身上抽出一把不锈钢刀,朝李宁头部砍去.顿时,李宁头部鲜血如注.

手术报告显示：李宁教授前额、左前臂刀伤；前额粉碎性开放性颅骨骨折；脑震荡；失血性休克.据警方调查,凶手现年56岁,是成都一中学教师,其丈夫于2003年4月在华西医院接受肝癌手术,但效果不理想,伤人者认为这是医生救治不力造成的,遂产生杀人动机.

“白衣天使”正沦为“受伤天使”

这是刚刚过去的2004年中发生的医护人员受暴力伤害事件之一.这起事件震动全国医务界,政治局委员、国务院副总理兼卫生部部长吴仪对这起事件的处理作了批示.

华西医院是我国西部地区规模最大、学科门类齐全,集医、教、研为一体的大型综合性教学医院.恶性事件发生的当天上午,该院群情激愤的数千医护人员、学生纷纷联名,强烈要求严惩凶手,维护医护人员的合法权益.而受害医生所在的普外一科的医护人员更是心情难以平静,为确保医疗质量和病人安全,院方不得不决定停止当天已安排的30多台手术.

据华西医院不完全统计,两年来发生在该院的各类暴力事件有20多起,其中直接伤害医护人员的有7起.医院还出示了长达5页的数十位受到过各种威胁的医护人员名单,他们中有的被威胁“不得安宁”,有的被威胁“将付出惨重代价”等等.

这起恶性事件发生后,华西医院为“重点医生”配备了12名保镖.如果再往前追溯,发生在医院的医护人员受暴力侵害事件最骇人听闻的有―

2002年湖南衡阳“511”凌辱医生案：湖南省衡阳市南华大学附属第一医院儿科主任医师袁小平副教授被迫抱尸游院4小时,并被打成颈椎骨折和颅底骨折,另有10多名医务人员在制止闹事中被无辜殴打；这是一起规模罕见的医患冲突,持有凶器的歹徒多达100余名.

2001年重庆市第三人民医院“11.14”爆炸案：四川省邻水县一农民为报复与之产生矛盾的眼科医生,将3至5公斤硝胺引爆于怎么写作台,造成5人死亡、35人受伤.

再来看看上海.

2004年9月,3天内连续发生两起医护人员被殴的严重事件.9月3日,上海市普陀区中心医院一名急诊医生遭人殴打,导致肾挫伤出现血尿；仅隔一天,第二军医大学附属长征医院的一名身材娇小的护士,被前来就诊的醉汉扔出门外,导致手部神经撕拉伤,而上前劝阻的一名内科医生被殴至颈胸部软组织严重挫伤.

2004年11月10日,上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心的一名护士,为一婴儿注射时因未能一次扎针成功,被其家长殴打至急性肾挫伤.

一份来自上海卫生部门的统计数据显示,从2002年9月1日到2004年8月31日两年间,上海有69名医务人员不同程度被打.一份题为“上海市医疗机构安全形势的报告”称,从2002年开始实施《医疗事故处理条例》至今,上海“群访、闹访和冲击医疗机构的事件共有110起之多”.上海的一位业内人士针对这些数据指出,这只是些“值得”上报卫生主管部门的较大事件,而几乎每天发生的医护人员被煽耳光、被揪拉的“小事”至少是现有统计数据的10倍,被辱骂更是难计其数.

医护人员,这些曾经被奉为“天使”群体,如今在矛盾频发、日趋紧张的医患关系中,似乎正越来越沦为可以被随意辱骂、挥拳的对象；受伤害的还有“脸面”――在公众舆论中,这个职业的声望也正一路下滑.

上海市政协副主席左焕琛说,医患矛盾已经成了构建“和谐社会”的不协调音.

如何让医患关系回归和谐?如何使医患双方都在医院获得“平安”?上海市前卫生局局长、上海市政协科教文卫委员会常务副主任、上海市医学会会长刘俊忧心忡忡.

“这些年来,医院和医生已经成了老百姓怨气最多的对象.”著名的儿科医生、上海第二医科大学校长、上海市政协委员沈晓明苦笑着说,“每年的政协会议上,卫生系统的委员总会受到其他行业委员的揶揄,就更不要说普通市民对医生的评价了”.

病人的抱怨和医生的委屈

患者或他们家属对“救死扶伤”的医生们老拳相向,原因实在太多.对不少百姓而言,进医院除了要承受病痛,看病的过程也常常让人不快.一家三甲医院繁忙的门诊大厅里,记者碰到老李,这个造船厂的工人正在和周围的人大声抱怨：他已经等了一个多小时,再等一个小时也不知道能不能排到.周围用白色塑料袋装裹着病历和医保材料的老人们互相打着招呼,交流病情,没人搭讪老李这个新病号.

走进任何一家医院―尤其是二级以上医院的门诊楼,很容易听到老李这样的抱怨.上海的医疗政策是病人可以在医保定点医院内自由选择医院.地段医院和三甲医院的普通门诊收费相差无几,医院因此忙闲不均.大医院的医生4个小时里要看50个病人,不管老李们排了多长时间队,最后总是三五分钟解决问题.

即使这样,大医院的门诊医生已经忙得连喘息的时间都没有了.一位门诊医生的丈夫抱怨说,自己的妻子总要到下午1点多才能吃上午饭,晚上8点钟才能下班,连上厕所都不得不与门口排着长龙的病人打招呼“请检测”,以免遭遇白眼和指责.

但老李最担心的还是医生开出大堆药物、种类繁多的检查.除了不能判断这些药物和检查是否都属必要,更重要的是怕开支太大.

老李正当盛年时,厂里有劳保医疗,医药费报销,但身体正棒用不着；等到身体走下坡路的时候,国家医疗体制改革了,医保社会化了,卡上那一点钱不经花,也不敢乱花.原来靠政府、靠单位,现在靠自己―医药费还要比过去贵一大截子.这让老李排了近3个小时门诊后,气不打一处来.至于这个气是不是因为排队,老李说不上来.他们这一代人经历过物质匮乏的年代,本来有很好的耐心,然而―“我一进医院,心里就不舒服”,老李说,“我们厂退休的老师傅一见面,除了谈国家大事,就是骂医院、骂医生.”

上海第二医科大学附属仁济医院院长范关荣说,社会保障体系的压力确实越来越集中到医院.对那些退休工资比较低的老人来说,更是如此.现在的问题是,不管是社会医疗保险还是商业医疗保险,都不能充分有效地保障普通老百姓的医疗所需.口舌和拳脚之争,相当一部分起因于医疗费用.经济问题导致的纠纷,已经明显呈现出上升趋势.

虽然院长和医生们常常对老百姓的抱怨表示委屈,但老百姓对医院的抱怨情绪还是弥漫开来,肢体冲突、抱怨和质疑由此而生.不光是老百姓,还有媒体,连卫生部副部长高强也表示,由于医保覆盖范围小、医疗费用上涨过快和政府投入不够等原因,很多中国的老百姓看不起病.

上海一位区卫生局长对记者说,不正常的医患关系是医疗卫生领域多年矛盾积累的结果.今天老百姓的钱包对医疗费用的承受能力有限,是最根本的原因.

医保水平有限、看病难、看病贵、治疗效果不如意、医疗条件不好、医疗资源配置不合理,老百姓积聚的怨气向唯一可以接触到的渠道发泄出来.有时候,拳头敲打在医生头上,发泄的是对医疗卫生状况的不满.

看病为什么那么贵?

对政府卫生部门的官员、医院管理层和一些医生而言,20年来医生形象和声誉的“走跌”,他们当然不是毫无干系的,只是巴掌统统打在医生和护士的身上,有失公允.

刘俊说,“十五”期间,上海市级以上医院的基建规模达到50个亿,其中政府投入了15个亿,余下的35个亿,都是医院自筹或贷款的.

院长们都在为开源节流头疼.在大医院的院长们看来,医疗定价机制最大的问题是没有考虑医院和医生的等级.上海的门诊已经分为普通门诊和专家门诊,最贵的专家门诊挂号费要200元,与普通门诊挂号费差了十多倍.但院长们希望的是门诊以外,不同级别的医生治疗,最好也要明码标价,拉开距离.

撇开这个很可能会遭到市民反对的想法不说,有一些成本则来自改革中的医疗体制,让人徒唤奈何.有人质疑,某些大型的先进医疗设备是不是有必要每家医院都要搞一台?区域内医疗资源缺乏整合共享,造成使用效率不高、成本上升.范关荣则说,现今医院的人员结构不合理,大医院的医生宁可坐“冷板凳”,也不愿去小医院,导致人员无法分流,这是高成本的另一个原因.

范关荣说,上海的医疗技术、尤其是设备,已经基本接近国际先进水平,用药水平比国外更高,但国家核定的收费水平却很低.一个心脏手术,要动用2位麻醉医生、3位手术医生、2位手术护士、1位巡回护士,还要有1个人操纵体外循环机,但国家规定的手术费上限是3500元；三甲医院一天的床位费是36元,这些费用都远远低于成本.

而作为公立的、非营利性的医疗机构,2003年政府补贴给类似仁济医院这样的甲等医院2000多万元,只占到总支出的3％多一点.

政府补贴不能弥补医院的成本缺口,上海的大医院仍然在扩张规模：写土地、造房子、写设备―对院长们而言,扩张规模有很多理由；医院的日常开支逐渐加大,于是,由老百姓埋单的药品差价,实际上成了政府对医院的一种政策性补贴.

事实上,满心懊恼的不光是上门看病的人,还有给别人看病的医生.医疗行业的辛苦人所共知：多数医生应在早晨7点半上班,而不能在下午5点钟下班；多数医生在简短的午餐后必须立即回到工作岗位；医院要求,主治医生对自己所管的病人若有需求时必须随叫随到,不管白天黑夜；住院医生原则上应24小时住在医院；每周工作60小时的医生不在少数,节检测日加班已是“行规”,而3倍的加班工资只适合医生以外的行业,相当多的医生年中无休.但医生的报酬之低与普通老百姓对医生的印象不符.实际上,范关荣透露说,一个医学博士经过至少10年的专业训练后合格毕业,他在医院里能拿到的全部收入,每月差不多2500元.这个让其他领域的博士不可想象的数目,多多少少也与巨大的成本需要消化有关.

作为医科大学校长的沈晓明担忧的是,以目前中国医生的社会地位和经济地位,再加上巨大的职业风险和体力、脑力的付出,很难想象我国的医科院校能像多数国家一样吸引天赋一流的顶尖青年英才加盟,这显然有碍医学事业的发展,当然也不利于医学教育水平的提高.

信任失落之后

“相不相信现在的医生?”面对记者的提问,老李迟疑了一下,还是选择了摇头.

目前,医疗纠纷的一个死结是无法迅速进入处理程序,瓶颈就在于很多患者像老样,出于自己或者听来的经验,他们对医生已经失去信任感.

以医疗事故的处理为例,除了鉴定医疗事故本身的难度和复杂程度,因为鉴定者要在执业经验丰富的专业人士中抽选,患者和家属担心存在同行袒护,常常不愿承认对医院有利的鉴定结果.

“信任”缺失之后,大家都在期待,“法律”能给乱麻一团的医患关系理出头绪.

一项在医学生中进行的调查显示,未来的医生们也对法律寄予了厚望.在“解决医患纠纷的关键因素”和“遭遇医患纠纷的应对措施”两个问题下,医学生们的选择惊人的一致,绝大多数寄希望于“制定相应的法律法规”和“寻求相关法律援助”.

自古“医者父母心”的道德训诫所维系的医学已经不能说服医患双方的时候,医学生们更倾向于法律也许是不无原因的.虽然这种想法与上一代的想法并不一致.一项针对医学生父母的调查结果表明,父母们对解决医患纠纷更倾向于“加强医患之间的沟通”而不是制定法律.也许父母们都有过这样的心境：与其说是担心医生的水平不够好,还不如说更多是担心问而不答的冷淡脸色,或者不能得到期望中详细、浅显的解释.

如今的医院院长们都在告诫医生和护士,要注意患者的权利告知、知情同意,如果是治疗过程中有变化,也要做到及时通知,取得谅解.这些内容本是医患双方的必要沟通,但现在听起来却有种警戒的意味.刘俊说,虽然如今程序上的告知比以往更加滴水不漏,但医生可能会拒绝有风险的操作,或者根本就不说那些可能引起不快的话.其实这种状况使医患双方陷入了更加缺乏沟通的恶性循环.

刘俊说,医学永远不可能做到完美.95％以上的成功率对一个医生来说堪称优异,但对5％疗效不著的患者而言,足以引起不满.

频繁发生而善后艰难的医疗纠纷,冲击着医疗秩序和医患双方的信心.一些从业多年的优秀医生也感到了压力.《医疗事故处理条例》确立了“事故举证责任倒置”原则后,从前医学界常说“冒99％的风险去争取1％的希望”的话,现在不大有人提起了.在上海第二医科大学的学生中进行的一项问卷调查表明,不少人认为这句话已经不适合自己.

压力已经从医院溢出,日渐变成社会心理,并传递到未来的医生那里.在上述那项问卷调查的“医生的执业风险”一项下,56％的医学院学生认为医生行业“风险很大,即使小心谨慎,仍然危险”.未来的医生们中有73％选择了“肯定会”或“可能会”“遭到谩骂甚至殴打”,而且认为这种遭遇将会影响到他们工作态度的达80％.支持医学生们悲观选择的依据是,76％的学生选择了见过患者或家属谩骂医务人员,其中78％的学生见过医务人员遭殴打.

医患双方的高度紧张和提防,不仅导致看病的过程令人身心俱疲,而且导致医护人员不愿意承担高风险治疗,尽管他们从医学院毕业时曾宣誓过,为救治病人要勇于承担这些风险.沈晓明承认,现今医生的职业道德正在压力下接受挑战.

“患者随时准备把医生当成被告,而医生时刻提防眼前的患者成为潜在的原告,这种状况很难保证他们之间有很好的交流.”

前卫生局长刘俊、医学院校长沈晓明和医院院长范关荣不约而同地提到,现今医生都不愿意自己的孩子学医了.他们为此忧心忡忡：“医学世家”的时代好像已经逝去,这个词所包含的特殊信任感似乎正变得越来越遥不可及.