网站原创【摘 要 】 正确掌握ICD-9编码,是病案管理人员的基本技能.对于个别疑难患者的编码,首先从掌握疾病名称的内涵着手,根据发病机理,反复进行推敲,直至得到正确编码,为临床从事医教研活动提供正确的医疗资料.
【关 键 词 】疑难 ICD-9编码
ICD-9 code of doubtful and difficult case
WANG Er-run,CHEN Yu-shun,WANG Xing-wu,et al.NO.531 Hospital of the PLA,Tonghua 134000,China
【Abstract】 Grasping the ICD-9 code exactly is the basic technical skill of the medical record administrator.To the code of doubtful and difficult case,first of all to grasp the connotation of the disease name,then to think over again and again according to etiopathogenesis until to get the correct code.Then to provide the correct medical information for the clinical treatment and teaching and reseach.
【Key words】ICD-9 code of doubtful and difficult case
病案统计工作中,正确处理好疑难疾病编码,是确保编码符合国际标准规定,为医教研提供准确医学资料的重要环节.我们曾遇到1例疑难编码,经反复研究,最终确定了正确编码,现报告如下.
1.患者资料
患者男,75岁；ID：10105712；身份：地方医保；费别：社保IC卡.主因左下眼睑缘肿物30余年,增长加快6个月,于2007年6月20日入院.患者缘于30年前无明显诱因发现左下眼睑缘有一小米粒大黑色肿物,无任何不适感,故未在意.近6个月来,该肿物增长较快,现已增至黄豆粒大小,影响视物,故来我院就诊,门诊以“左下眼睑缘肿瘤”收住眼科.查体见左下眼睑缘有一约0．5 cm×0．5 cm大黑色肿物.入院诊断：左下眼睑缘肿瘤.
2.相关背景
目前,全军医院病案统计依托“军卫一号”,该系统采用的仍是ICD-9疾病编码,在应用中,有时遇到某些诊断尚无对应的编码.而我院已被纳入驻地城镇职工医疗保险定点医院(以下简称“医保”),按照规定,医保患者在住院手续时,必须使用规范的ICD编码录入门诊诊断.但经查询,军卫一号ICD-9字典中无眼睑肿瘤编码,此时我们又查询了《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》(人民军医出版社)[1],也只查到：眼睑良性肿瘤编码为216．101；眼恶性肿瘤编码为190．901.因为在当时该患还没入院,更未进行手术及病理切片检查,无法确定肿瘤性质,可是没有编码患者又不能入院手续,所以需要编写眼睑肿瘤的临时疾病分类扩展码.
3.编码过程
ICD-9标准码内容和含量有限,实际应用中有些疾病的条目不够用,在不违反ICD-9的分类轴心和编码规则的前提下,根据疾病的性质、部位进行扩展编码[2],以满足新形势下对医疗信息的需求.
综合以上现实情况,给眼睑肿瘤编写临时编码.依据ICD - 9分类目239是性质未特指的肿瘤, 国家军用标准疾病
诊断名称与代码中,分类亚目239．9尚是空白,给予01为延拓的疾病区分码.由此得到：眼睑肿瘤临时疾病编码应为239．901.应用此码了住院手续.入院后经术前准备,于2007-06-22在局部麻醉下行睑缘肿瘤切除术.术后病理诊断为：基底细胞瘤,伴上皮轻度非典型增生.最后临床诊断：左下眼睑良性肿瘤.患者住院9 d后临床治愈出院,病案归档,经过分析,病案室重新修改眼睑良性肿瘤的准确疾病诊断编码为216．101.
我们在处理这例疑难编码时,为确保编码正确性,曾咨询了解放医院病案管理科疾病分类室的专家,专家对我们的编目方法给予认同.
4.讨论
国际疾病分类(ICD编码),对于疾病与手术分类的标准化、正规化及与世界卫生统计信息的交流与共享意义重大,已成为我国卫生部规定使用的疾病分类方法.目前,许多地方医院已使用ICD-10编码,与ICD-9相比,ICD-10容量更大,编目更细.但我军“军卫一号”工程系统采用的是ICD-9疾病编码,该编码在应用过程中,对有些诊断时常无对应的编码,这就需要统计人员按照编码原则,编写合适的编码.而要做到疑难疾病诊断编码准确,编码员不仅要有扎实的理论基础和强烈的工作责任心,还要有刻苦钻研业务的精神[3,4].
我们在眼科疾病中遇到该例疑难编码以及正确编码过程,使我们深刻体会到,当查找疾病编码遇到困难时,要及时与医生沟通,精心研究,查阅相关资料,坚持按照编码原则予以编码,必要时还要向相关权威机构咨询,只有这样才能提高疾病分类的准确性,为医教研提供科学、准确的医学资料,而绝不能马虎从事,应付了事.