七版教材《中医诊断学》瑕疵评析(续3)

关 键 词 ：教材；中医诊断学；瑕疵

中图分类号：G4233

文献标识码：A

文章编号：1673-7717（2007）04-0804-02

在第五章脉诊的内容里面有“李士材《诊家正眼》增定脉象二十八种”,在绪论却为“李中梓的《诊家正眼》”.暂且不论李中梓与李士材是否为一人,但觉这种写法在同一本教材中,实在难以让人接受.绪论中有西汉名医淳于意(仓公)创立“诊籍”,这样的写法让人一目了然,淳于意创立“诊籍”,或说仓公也创立“诊籍”,何不参考之.在诊脉部位的内容里面有：“仲景三部诊法：张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法.”此说法不妥,在张仲景《伤寒杂病论序》里面明确指出：“观今之医,不念思求经旨,以演其所知,等.按寸不及尺,握手不及足；人迎、趺阳,三部不参；动数发息,不满五十.等”.据此我们可以断定仲景三部诊法应当是人迎、趺阳、寸口,而并非是寸口、趺阳、太溪三部,仲景在《伤寒杂病论》中诊病虽曾用过寸口、趺阳、太溪,但决非是仲景三部诊法原意.在脉象要素脉形的内容里面有：“脉管弹性差、欠柔和者为弦脉”,此说欠妥,弦脉应当是脉管弹性高,而不是弹性差.在正常脉象的内容里面有：“正常脉搏的形象的特征是：“寸关尺三部皆有脉,等,一息4～5至,相当于72~80次／min,等,尺部沉取有一定的力量,等.古人将正常脉象的特点概括称为有胃、有神、有根.”此说法不妥,既然是一息4~5至,就应当相当于64~90次/min或约60~90次/min.既然正常脉象的特点概括为有胃、有神、有根,那么脉之胃、神、根的特点均应涉及到,丢掉有力柔和来谈正常脉象,肯定是不妥当的.在谈脉之胃气时引用了《素问•,玉机真脏论》,其实应为《素问•,玉机真藏论》,这里有脏和藏二字不同,《字典》中虽有脏和藏相通,但笔者认为作为教材还是不可随编者之心欲而妄加改动经典医籍之内容.

此外,在第二节正常脉象里面有一疑点,许多医者把柔和列属于脉之神气,仅有少部分医者把柔和列进脉之胃气,这在历年来的辅导材料中屡见不鲜,包括七版教材也只在脉之神气提到柔和,其实这是一种错误之理解,作为柔和主要是针对脉之力量来讲的,并非专属于脉之神气或胃气,脉之胃神根均应当是有力但柔和.在第三节病理脉象里面只谈到了28脉的由来,但本教材实际却涉及29脉,所以笔者认为最后还应对目前教材出现的29脉的大脉略作说明一下.

此外,教材虽阐述29脉,但教材却仍把脉象说为28脉,如相兼脉里面有：“在28脉中,有的脉象属于单因素脉.”类似提到28脉的共有4处,想必这可能受五版《中医诊断学》教材的影响,因五版《中医诊断学》教材有“近代多从二十八脉论述”,然其实五版《中医诊断学》教材脉象的内容也涉及29脉（洪脉下附大脉）,因此,七版教材涉及“28脉”的说法必应予以纠正.在尺脉的临床意义内容里面有：“多见于寒证,迟而有力为实寒,迟而无力为虚寒.亦可见于邪热结聚的里实证.”这里尺脉主寒证尚可理解,而尺脉亦可见于邪热结聚的里实证,值得商榷,关于尺脉亦可见于邪热结聚的里实证,源于仲景之说,《伤寒论》中谈到阳明病有滑脉、数脉、洪脉、实脉,但也提到了迟脉,阳明病胃肠有热,自然是洪数滑实之脉,而只所以见迟脉,原因是阳明腑实证邪热亢盛与糟粕相搏,结聚为燥屎,经络阻滞,也可以出现迟脉,其指感迟而有力,但笔者认为既然有热无寒,脉象就不一定低于60次/min,仲景只所以言迟,是相对于洪数滑而迟,而并非真正的迟脉,对于中医的学习,要遵古而不拟于古才是.

在实脉的脉象特征及临床意义里面有；“若为久病出现实脉,则预后不良,往往为孤阳外脱的先兆,但必须结合其它症状加以辨别.”这里有一很大疑点,按编者意孤阳外脱所见实脉为真正的实脉,要与邪气盛而正气不虚所见的实脉相鉴别,必须结合其它症状方能辨别清楚,本人认为这完全是编者对孤阳外脱所见实脉的一种错误理解.在散脉的内容里面有：“阴不敛阳,阳气离散,等,以致脉浮大无根.”在数脉内容里面有：“若为阳虚阴盛,逼阳上浮；或为精血亏甚,无以敛阳,而致阳气外越,亦可见数而无力之脉.”在实脉内容里面有：“久病出现实脉则预后不良,往往为孤阳外脱的先兆,但必须结合其它症状加以辨别.”综合散数之脉对虚阳外越（孤阳外脱）的描述,得出结论虚阳外越应见浮大数而无根之脉,这也就其本质来说浮脉、数脉、大脉、实脉4种脉象所见均是虚阳外越,也就是说虚阳外越可见到浮、数、大、实4种脉象,而这四种脉象正好从不同角度反应了虚阳外越时脉动应指的形象,孤阳外越,所以阳气外浮,从部位讲,脉象表现浮；阳气外浮从至数讲,脉象表现数；阳气外浮从脉体宽度来说,脉象表现大；阳气外浮从脉象的力度来说,浮表有力,而其实由于阳气外浮,沉取应指必无根,这也即虚阳外越应是浮数大有力,而沉取无根,显然虚阳外越所见实脉,也只能是浮取有力,而沉取必无根,因此,久病虚阳外越所见实脉与真正的邪气亢盛而正气不虚所见之实脉,从脉象就可以鉴别,而并非象教材中说：“久病出现实脉则预后不良,往往为孤阳外脱的先兆,但必须结合其它症状加以辨别.”这种理解为孤阳外脱先兆所见为真正的实脉,只能是错误的理解,不符合客观理论与临床实际.在长脉的脉象特征及临床意义里面有：“长脉临床意义主阳证、实证、热证.”而在机理分析里面有：“若阳亢、热盛、痰火内蕴,正气不衰,等,超出寸尺,如循长竿之状.”显然从教材所谈内容看,编者是把长脉临床意义主阳证、实证、热证理解为阳热实证或实热阳证,所以所谈内容纯为实热阳证.其实阳证、实证、热证与阳热实证或实热阳证并非是同一概念,长脉既然主实证,就应有实热证与实寒证的因素存在,比如牢脉、弦脉均具有长脉的特征,而并非均见于实热阳证,故教材编者对长脉临床意义的理解难免有些过于片面,不符合基本理论与临床实际.但把长脉临床意义概括为主阳证、实证、热证,未免又过于笼统,比如表证、热证、实证均为阳证,实热证、实寒证均是实证,实热证、虚热证均是热证,笔者认为正确的写法是“长脉临床意义为主实证”即可.在弦脉的脉象特征里面有：“端直以长,如按琴弦.等,轻则如按琴弦,重则如按弓弦,甚至如循刀刃.”这里“甚至如循刀刃”不应是弦脉的脉象特征之内容,而应是真脏脉偃刀脉之脉象特征.在紧脉的脉象特征里面有：“绷急弹指,状如牵绳转索.等,坚搏抗指,等,其指感比弦脉更加绷急有力,且有旋转绞动或左右弹指的感觉,但脉体较弦脉柔软.”这里按编者之意,绷急弹指、坚搏抗指、左右弹指均是指弹医生的手指,但笔者认为医者切脉,患者脉体不可能左右弹医者的手指,这里左右弹指而应是左右弹牵绳人的手指,前人为了确切描述紧脉,用状如牵绳转索、左右弹指描述,意在说明紧脉的紧张度非常高,富有一定的硬度,切不可断章取义而理解为左右弹医者手指,据此分析教材说脉体较弦脉柔软,也是不可取的.

在脉象鉴别短脉与动脉的比较中说：“短脉常兼迟涩”,此说欠妥,长、短脉是按脉体的长短度来定义的,均从单方面说明脉象,所以不应考虑至数,再者如果加之于至数,这也与教材说短脉为单因素脉自相矛盾.在对举法弦脉与紧脉比较里面有：“弦脉主要是脉管较硬,弹性差,等；紧脉主要是脉管绷急、弹性高,等,弹指如转索.”这里弦脉不应是弹性差,而应是弹性高；紧脉不应是弹性高,而应是富有一定的硬度,笔者认为两者均是有一定紧张度的脉象,弦脉重在弹性强,紧脉重在硬度高.如果按编者意：“弦脉弹性差,紧脉弹性高”,那么教材紧脉与弦脉如何相兼.再者说弦脉主肝郁气滞,怎会有气滞而脉无弹性乎,再从弦脉的脉象特征如按琴弦、如张弓弦,甚至古人还有描述弦脉用如循长竿末梢,均无一不是从富有弹性而描述,因此,此说实在欠妥.在真脏脉的内容里面谈到鱼翔、虾游、屋漏等十怪脉的9种,而惟独没有谈到麻促脉,既然谈真脏脉,想必对十怪脉都应有所交代,则更妥.

在第六章按诊按脘腹的内容里面有：“腹部高度胀大,如鼓之状者,称为鼓胀.”此说法不妥,鼓胀是一个病,要对一个病名下定义,虽鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名的,然不可仅凭一症而定义之,编者意不是在为鼓胀下定义,然这种写法也颇不可取,应该为：“腹部高度胀大,如鼓之状者,多属膨胀.”如果定义之,则为：“鼓胀是据腹部膨胀如鼓而命名,以腹部胀大,皮色苍黄,脉络暴露为临床特征的称为“鼓胀”.在按肌肤的内容里面有：“皮肤无汗而灼热者,为热甚.”此说法略有不妥,编者意在说明热至极点,无津可出,如此说来,那么热极要比热甚更适合,况且从脉诊一章洪脉的临床意义主热盛来推测,脉象洪不可能无汗,故此说法是欠妥的,再者说教材用“皮肤无汗而灼热者,为热甚.”那么皮肤有汗而灼热者应为何?实在是苦令习医者不知所措.本章是《中医诊断学》按诊,而涉及了许多西医按诊步骤、方法,可谓是中西医混淆不清,中医脏与西医之脏器完全不一回事,怎能混为一谈,况且介绍的许多西医按诊方法,完全可以从西医教材学到,何必在中医教材进行重复呢?再者说《中医诊断学》只是一门基础课,是通向临床的桥梁课,没必要面面俱到,而本章涉及的病名多达50种以上,如乳发、乳痨、肝热、肝著等,轻描淡写地提一下,只能令初学者丈二和尚摸不着头脑,倍感祖国医学的博大精深,别有何用?

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