气管切开术后呼吸道的护理

摘 要：目的探讨气管切开术后呼吸道的护理经验.方法对2009年1月至12月收治的20例气管切开病人加强呼吸道护理,采取一系列护理防范措施,加强健康教育.结果经过精心治疗与护理,20例中痊愈5例（25%）,好转12例（60%）,死亡2例（10%）,放弃治疗1例（5%）.结论保持呼吸道通畅,维持有效的呼吸形态,改善缺氧,预防低氧血症,能减轻肺部并发症的发生,降低死亡率,提高原发病的治愈率.

关 键 词：气管切开术后；呼吸道；护理

气管切开术作为有创人工气道,术后护理对病情转归有着十分重要的作用,是抢救呼吸道梗阻和呼吸衰竭等危重患者的重要措施,因此加强呼吸道的护理尤为重要.

1临床资料

本组20例患者,男13例,女7例,年龄最小14岁,最大79岁,平均45岁.气管切开时间为8～46天,平均为21天.其中重型颅脑损伤12例,多发外伤6例,脑出血2例.治愈5例,好转12例,死亡2例,放弃治疗1例.

2呼吸道的护理

外界气体的加温湿润作用,主要发生在鼻、咽[1].气管切开后,上呼吸道自然加温加湿功能丧失,因此,呼吸道的护理尤为重要,主要采取以下措施：

2.1气道湿化护理

2.1.1湿化液的选择

气管切开后空气不再经鼻吸入,而是直接经气管套管进入呼吸道,失去了鼻腔对吸入空气的湿化、加温、清洁和过滤等生理性保护作用.吸入的干燥空气易刺激气管粘膜,使气管内的分泌物增加或易形成干痂,堵塞呼吸道[2],因此气道湿化尤为重要.湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出,补充每日水分消耗,维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能.常用溶液为100ml生理盐水加入庆大霉素8万μ、糜蛋白酶4000μ、地塞米松5mg.

2.1.2湿化方法

良好的气道湿化可稀释痰液,利于痰液排出,减少痰痂形成.将湿化液按输液方法排气,一次性头皮针（剪去针头）放置和固定于气管套管的方法,连接微量泵,持续静脉滴注,开始2～4ml/h,根据室温、痰液粘稠度及痰量调整滴速,最大速度不超过10ml/h[2],是理想的气道湿化方法.

2.2吸痰护理

2.2.1吸痰指征

当病人咳嗽或呼吸抑制时,听诊有湿音,通气机压力升高,血氧饱和度下降时,应及时吸痰.过多不必要的吸痰可损伤气管粘膜,加重低氧血症,导致不必要的气管粘膜损伤,增加感染机会.适时湿化吸痰,能减少对患者的刺激,减少肺部感染的发生,是保证呼吸道通畅,确保治疗效果的关键.

2.2.2吸痰方法

吸痰前后给予充分氧气吸入,一般吸纯氧5分钟,可预防因吸痰导致的组织缺氧和低氧血症.然后轻轻插入,吸痰动作要轻柔,要在无负压下送入痰管,（持续负压吸引,及易造成气管粘膜损伤,加重低氧血症）.管至一定深度时,至少超过套管长度,左右旋转吸痰管吸引,边吸边退,切勿上下抽吸过猛或固定一点不动,以免损伤气管粘膜,引起水肿出血或血痂形成.每次吸痰时间不超过15秒,两次吸痰间隔不超过3～5秒,以免引起气道损伤[1].病人呼吸困难伴烦躁、大汗、面色紫绀、急躁等情绪,可能气管套管脱落,须检查气管套管并立即重新插入气管.

2.3气管套管的护理

2.3.1观察套管内及套管外有无出血,如出血量多,且为新鲜血要及时报告医生处理,并观察有无皮下或纵隔气肿等[3].

2.3.2气管套管固定松紧度要合适,以在系带与皮肤之间恰能插入一指为宜.适当支撑与呼吸机管道相连处的管道,以免重力作用导致气管受压而造成气管粘膜坏死.导管套囊充气压力适当,防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应.

2.3.3内管要定期（每8小时一次）取出清洗,浸泡、消毒；取管时动作要轻柔,缓慢,左手按住外套管底架,右手旋转管口上的活瓣,然后顺其弯度,慢慢取出内管,切忌暴力将内外套管一并取出[4].内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键,高压蒸汽灭菌效果最可靠.

2.4加强基础护理

2.4.1病人一般取平卧位,病情许可也可抬高头部15°～30°,每2小时为病人翻身扣背一次,帮助排痰,减少肺部感染的发生.并注意观察病人面色,脉搏、呼吸情况.

2.4.2每日早晚行口腔护理一次.

2.4.3每日雾化吸入2～3次,湿化气道.

2.5并发症的预防及护理

常见并发症有出血、脱管、皮下气肿、纵膈气肿和气胸、感染、气道阻塞[5].

2.5.1出血

术中止血不彻底和缝线脱落是造成术后出血的常见原因,气管套管移位对气管壁的压迫造成气管壁出血,或吸痰操作不当,选用套管不当等[5].所以术中应选用大小合适的套管,床头备好急救器材,严密观察伤口周围及纱布渗血情况,发现大量鲜血渗出,须立即报告医生并协助处理.

2.5.2皮下气肿、纵膈气肿和气胸

皮下气肿多因软组织分离过多,切口较小或缝合过紧所致,应密切观察病情变化,及时发现并立即报告医生,剪除伤口缝线,避免气肿区域扩大.皮下气肿可与纵膈气肿同时发生,故应细心观察患者呼吸、循环变化.纵膈气肿较严重时可切开或穿刺排出,如为张力性气胸,应行闭式引流,同时,护理操作应轻,吸痰动作不可粗暴,吸痰导管不可过粗,负压不可过大,导管在气管内停留的时间不可过长,否则,会引起患者剧烈咳嗽使肺内压剧增,加重纵膈气肿及气胸程度[5].

2.5.3感染

2.5.3.1病室每日通风2次,调整室内温度,22℃～24℃为宜,湿度以50%～60%为宜,减少室内人员流动,限制探视人员,室内不得吸烟,乱扔垃圾,每日紫外线空气消毒一次,每次20～30分钟.2.5.3.2每次吸痰严格按操作规程进行,严格执行无菌操作.

2.5.3.3观察伤口周围气管套管下的纱布是否清洁与干燥,伤口有无出血及渗液,每天为病人更换敷料两次,必要时随时更换,更换时注意严格无菌操作.[3]定期留痰及创面分泌物做培养、药敏试验[3].

2.5.3.4每4小时测体温一次,一旦有发烧征象,及时报告医生并协助处理.

2.5.4脱管

脱管常因手术切口不当,套管选择不当,套管系带过松所致.所以套管系带必须打死结,松紧度以容纳一指为宜[5],每班注意观察松紧度是否合适,颈部水肿及肥胖儿需定时检查套管固定的松紧度,随时调整,一旦发现气管套管移位应立即轻柔地顺气管方向调整后插入.对于儿童或意识不清者,应约束双手,以免自行将套管拔出.

2.5.5气道阻塞

以微量泵持续气道湿化,定时翻身、叩背、雾化吸入、及时吸痰,保持呼吸道通畅,病室内备有合适的消毒内套管,遇紧急情况时,及时更换.

2.6拔管护理

如病人病情平稳,痰液明显减少,呼吸咳嗽功能明显好转,可试行部分拔管1～2日,经严密观察无呼吸困难和缺氧等征象,咳嗽排痰功能好,再完全堵管2～4日,仍无不良反应可拔管.堵管前要向病人说明目的、意义及过程,取得合作,堵管过程中鼓励病人说出主观感受,如有任何异常,应停止堵管,恢复气管套管的通气状态.

3讨论

通过对20例气管切开术病人加强呼吸道的护理,认为严格无菌操作,正确有效吸痰,湿化气道,保持呼吸道通畅,严密观察生命体征,认真落实基础护理,严格掌握拔管指征并正确拔管,积极预防感染的发生,工作中加强责任心,严密观察病情,各种护理操作熟练,是预防并发症的关键.20例患者未发生肺部感染等并发症,精心的护理获得了满意的康复效果.