网站原创【摘 要 】目的探讨肾原发性类癌的临床病理特征,提高对该肿瘤的诊断水平.方法对1例原发性肾类癌进行光镜、免疫组化观察,并结合文献讨论.结果患者女,47 岁.体检发现左肾占位4月.肿瘤边界清楚,以实性为主,部分囊性变,切面淡.镜下：瘤组织呈梁索样排列,部分呈腺样、巢团状及菊形团状排列,浸润于增生的纤维结缔组织中,瘤细胞呈矮柱状或小圆形,胞浆中等,核大小形态一致,核分裂象很少见,未见坏死.瘤组织无包膜,侵及周围肾组织及纤维组织构成的囊壁.免疫组化示肿瘤细胞vimentin、CD34 和CD99 ( + ) ,bcl-2 部分( + ) ,dein、A、MAS、HMB45、carponin、S-100 蛋白、CD1l7、CD31、FVIII、CK(AE1PAE3) 、EMA、Ki-67 和p53 均( - ) .结论肾原发性类癌是一种非常罕见的肿瘤,诊断主要依靠病理形态学及免疫组化,并应与肾的其他梭形细胞肿瘤鉴别.
【关 键 词 】肾肿瘤类癌 免疫组化 预后
中图分类号：R737.11文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）1-040-03
primary renal carcinoid tumor：a case report and literature review
SONG TengTeng1 JIANG YanXia2 YU WenJuan2 ZHAO ShuChao2
（1.Department of Pathology, Qi xiaPeople, s Hospital , Yantai265300, China）
2. Department of Pathology, the Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College ,Qingdao 266003, China）
【Abstract】Objective To explore the clinicalpathological features of primary renal carcinoid tumor(PRCT) of the kidney. Methods A case of PRCT was examined with light microscopy and immunohistochemistry ,and related literature was reviewed. Results The patient was 47 years old woman. Clinical and radiological examination revealed a tumor in the renal pelvis. Grossly , the tumor was well-circumscribed with grey yellow color on cut surface. Histologically, the tumor was mainly posed oftightly packed cords and trabeculae arrangement imparting a ribbonlike appearance Cells are polygonal with granular eosinophilic cytopla and indistinguishable cytoplaic boundaries. Nuclei are round to oval and uniform in size with rare mitotic events. Immunohistochemically , the tumor cells were strongly positive for vimentin、 S-100 were weak positive , but negative for CgA、EMA and TTF－1.Ki-67 index was less than 10%.Conclusions PRCT is a very rare renal neopla. Diagnonsis is based on its morphology and immunohistochemistry.
【Key words】Renal neoplas carcinoid Immunohistochemistry Prognosis
中图分类号：R文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）1-00-0
肾原发性类癌（Primary renal carcinoid tumor ,PRCT)是一种非常罕见的肾恶性肿瘤,国内外文献报道较少.现将我们遇到的1例予以报道,并复习相关文献,探讨该肿瘤的临床病理特征,以提高对该肿瘤的认识.
1.材料与方法
1.1 临床资料 患者女性,47岁.体检发现左肾占位4月余.患者既往身体健康,无血尿、发热、尿频、尿痛等症状,BP：120/70mmHg.体检：双肾区无异常隆起及压痛,双输尿管行经区无压痛及叩痛.彩超检查：左肾中部可见一约3.8×2.6cm混合性回声,边界尚清,内可见蜂窝状的囊,CDF2其内未见明显血流信号.提示：左肾杂乱回声结节,考虑囊肿合并感染可能.CT增强扫描：左肾偏下极可见约23×24mm大小类圆形软组织密度影及24×28mm大小类圆形囊性低密度影,相邻呈双环状,挤压肾实质,边缘清.增强后实性病变呈轻～中度强化,囊性病变强化不明显,其后缘肾实质延迟期可见结节状低密度影,边缘欠情,双侧肾盂无扩张,肾周间隙未见明显异常密度灶.腹膜后未见明显淋巴结肿大.术中见：左肾偏下极有2.5×2.5cm肿物,切开部分囊性,内含清亮液体,部分实性,肾周淋巴结无明显肿大.快速冰冻报告：肾癌.行根治性肾切除术.
1.2 方法 标本经4 %中性甲醛固定,常规脱水,石蜡包埋,4μm切片,HE及免疫组化染色.免疫组化染色采用EliVision法,所用抗体包括vimentin、EMA、CKpan(AE1/AE3)、CK18、NSE、CgA、Syn、CD99、S-100、CD56、TTF－1及Ki67,所用一抗及试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司.所有标记均设阳性和阴性对照.
2.结果
2.1 病理检查 巨检：切除肾脏一件,大小11 cm ×6 cm ×4 cm,于肾中部见一3cm×2cm×2cm 肿物,切面淡,质脆,侵及局部肾被膜,部分有囊性变,内容物已流失.输尿管长14cm,最大径0.5cm,未见明显异常.镜检：瘤组织主要呈梁索样排列,部分呈腺样、巢团状及菊形团状排列,浸润于增生的纤维结缔组织中,瘤细胞呈矮柱状或小圆形,胞浆中等,核大小形态一致,核分裂象很少见,未见坏死.瘤组织无包膜,侵及周围肾组织及纤维组织构成的囊壁（图1～图2）.
2.2 免疫组化 瘤细胞vimentin、NSE(图3)、SyN(图4)、CD99和CK18均弥漫( + ),CKpan(AE1/AE3)局灶（+）,CD56及S-100（＋/-）,CgA、EMA、WT-1和TTF－1均(－).Ki-67指数＜10%.
3 讨论
类癌是一种多发生于胃肠道和呼吸道、组织起源于神经内分泌细胞的高分化神经内分泌肿瘤,原发于肾脏者非常罕见[1-5].Romerodeng等[1]收集了截至2005年英文文献报道的56例PRCT发现,男女发病率相近,年龄12～68岁（中位年龄49岁）,其中35.7%的患者在40岁以下.约26.8%的患者伴有其他肾疾病,依次为马蹄肾（17.8%）、肾畸胎瘤（14.3%）和多囊肾（1.8%）.多数患者临床表现为腹部包块、疼痛、血尿等症状,很少数病例（＜10%）伴有类癌综合征,部分患者无症状.CT显示肾实性肿块,发生于马蹄肾者类癌多表现为囊实性占位,部分肾实质破坏.本文报道此例无马蹄肾病史,临床上呈囊实性改变,实属罕见.术前曾诊断为囊肿合并感染,应引起注意.
两侧肾脏发生率可发生在肾一极、肾中部或肾盂[2],瘤体直径1.5cm-30cm,平均8.4cm[1],肿瘤与周围肾组织大多界限清楚,少部分病例浸润肾实质或侵犯肾周软组织、肾盂脂肪,切面多为实性,灰或红褐色少,数病例尤其是马蹄肾类癌患者可表现为囊实性或以囊性为主.组织学上,与其他部位的类癌形态一致,瘤组织排列成小梁状、缎带状、脑回状或实性巢状,部分可见小腺样或菊形团样结构,瘤细胞小圆形或多边形,大小、形态较一致,胞质丰富、淡红染,界限不清,核圆形或卵圆形,核染色质细,核仁不明显,核分裂很少见.间质常有丰富的薄壁血管.免疫组化检测NSE、CgA、Syn是目前神经内分泌肿瘤诊断和鉴别诊断的一种常用辅助诊断方法,其中NSE阳性率较高但特异性较差,而CgA和Syn特异性较高却较NSE敏感性低.CD56是神经细胞粘连分子的一种糖蛋白,在胚胎发生发育以及神经细胞的相互联系中发挥重要作用.最近文献报道,CD56在神经内分泌肿瘤中尤其是小细胞肺癌中有较高的阳性表达率.我们认为,多种神经内分泌标记物联合应用结合组织形态大多数病例可以做出明确诊断和鉴别诊断.
尽管其他部位的类癌转移到肾脏者很少见,诊断原发性肾类癌之前必须首先排除转移性的可能.另外,肾类癌应与以下肿瘤鉴别：①小细胞癌：类癌和小细胞癌同属于神经内分泌肿瘤谱系,两者预后不同.组织学上,小细胞癌以弥漫片状结构为主,常缺乏器官样结构,瘤细胞小,胞浆很少,核身然,可见多量核分裂象和大片坏死.②神经母细胞瘤：多发生于婴幼儿,可见大量菊形团结构及特征性的神经纤维性间质.④PNET：肿瘤由大小较一致的小圆细胞组成,常被纤维组织分隔成结节状或不规则片块状.瘤细胞胞质少、境界不清,核圆形、深染,核分裂象易见.可见神经性的Homer-Wright菊形团结构.免疫组化：CD99阳性,而多不表达CKpan和EMA等上皮性标记.
一般认为正常肾实质和肾盂内没有神经内分泌细胞,所以肾类癌的组织发生仍存在争议.推测可能来源于胚胎发育时期神经嵴或胰腺组织的错位、多潜能干细胞向神经内分泌细胞分化等.由于某些肾类癌与马蹄肾等先天性疾病共同发生[6-8],而肾组织的异常融合以及肾实质成分为主的峡部的形成是此畸形发生的结果,此过程中包括了后肾发生细胞的异常迁移,这也许可以解释马蹄肾患者发生的肾类癌有一半位于峡部或累及峡部的原因[9].Guy等[10]在2例胎儿肾门部发现的微小副神经节细胞巢,认为可能是在肾脏和肾上腺器官发生的早期沿着交感神经迁移来的.肾脏类癌和马蹄肾的联系越来越密切可能与副神经节细胞迁移或错位进入了其肾实质有关.
由于PRCT非常罕见,有关其预后的资料非常有限.一般认为,局限于肾内者预后良好.文献报道,54.4%的PRCT可出现转移,其中以局部淋巴结和肝转移最常见,其次为骨.然而通过随访发现,患者即使出现局部淋巴结转移,手术切除后仍可治愈[10].Gunes等[5]报道1例68岁的男性PRCT患者,未进行任何治疗,自然带瘤生存10年,10年后手术时仅发现局部淋巴结转移,而无远处转移.Hansel 等[2]报道的21例肾类癌患者12例在手术时即有转移,分别转移到淋巴结、肝、骨、肺.1例于术后6个月转移至肝, 4例转移至肝和骨.随访发现,1例诊断时即有肝和骨转移的患者于术后11个月死亡,1例于术后11年无瘤死亡,7例无瘤存活,6例带瘤存活.因此,肾类癌即使已有转移仍可带瘤长期生存.