特殊患者麻醉的呼吸管理

【中图分类号】R64 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0502-01

【摘 要 】目的：探讨肥胖、老年、儿童、呼吸道受压等患者的呼吸管理特点.方法：对特殊患者麻醉过程中呼吸管理资料进行分析.结果：呼吸管理过程中,应以保持呼吸道通畅和维持有效肺通气量为中心,维持呼吸道通畅,保证足够的通气量,去除病因,结合具体情况、设备条件、技术力量和麻醉人员的经验等,灵活选用呼吸管理的方法,以达到快速、简单、有效和实用为目的.

【关 键 词 】呼吸管理；特殊病人麻醉 维持正常的呼吸功能是保证患者安全,实施麻醉成功的关键所在；其次,麻醉医师应正确对待呼吸监测仪器和技术的应用,充分利用但不应过分依赖.在术中进行连续、全面的综合观察,以识别各种呼吸异常并及时处理,方可维持正常的呼吸功能状态,保证患者的围术期安全.

1.肥胖患者麻醉的呼吸管理

1.1 维持呼吸道通畅 肥胖患者多存在颈短、头大、下颌角标志不明显、头后仰受到后颈脂肪限制、口咽腔因脂肪堆积容积变小等问题,从而使托起下颌、保持咽腔通畅、暴露声门、气管内插管等气道操作均有困难.在气管插管之前,应仔细检查患者的张口和头后仰等情况,充分估计插管的难易程度.对插管困难者,可先行清醒表面麻醉后,用喉镜试显露一下,或采用清醒气管内插管.麻醉诱导时,将口咽导气管放入口内,使咽部通畅,保证有足够的通气量.对采用其他麻醉方式的,应注意镇静、镇痛药物的剂量,特别应注意防止发生舌后坠,一旦发出鼾音,应去除枕头,头偏向一侧,或放入口咽通气道.

1.2 维持正常通气量 要求术前常规进行肺功能和血气检查,并以能保证术中有足够的通气量为原则来选用适当的麻醉方式.在全身麻醉气管内插管的情况下,控制或辅助呼吸,保证足够通气量并不困难,气管导管的选择尽可能粗一些,以降低呼吸道阻力.术毕拔管时,应待患者完全清醒、能维持良好的自主呼吸和潮气量满意后再拔管,否则很易发生呼吸道梗阻和缺氧等问题.若不能维持良好呼吸,血氧饱和度<90%,可采用呼吸机进行支持治疗.椎管内阻滞时,随阻滞平面的上升,因呼吸储备低下,很容易出现缺氧、血氧饱和度下降,应常规给予吸氧,综合比较全麻与椎管内阻滞对肥胖患者的影响,建议采用全身麻醉,因为在气管内插管的情况下,控制呼吸可使患者更为安全.

2.老年患者麻醉的呼吸管理

2.1 接受中上腹部、开胸手术以及并发有呼吸系统、心血管系统疾病的老年患者,术前应进行常规的肺功能检查,评估其能否承受手术,FVC%<60、FEV10%<60、MVV<60%的严重肺功能异常的患者,施大手术及肺叶切除应慎重.术前进行常规戒烟、深呼吸和排痰训练,并根据需要进行抗菌素治疗、雾化吸入等术前准备,以改善呼吸功能储备,增强患者对手术的耐受性,尽量做到肺部无?音,能深呼吸和咳痰,SpO2>90%.

2.2 根据手术要求和老年肺功能情况,尽量选择对呼吸功能干扰较小的麻醉方法,争取以最小的药量达到最佳的麻醉效果.硬膜外阻滞时因老年人的硬膜外间隙狭窄,椎间孔闭锁,局麻药容易扩散,从而发生阻滞范围过广和呼吸抑制的可能性增大,需密切观察呼吸.除常规面罩吸氧外,对中上腹部硬膜外阻滞,应选用较低浓度的局麻药,如1%～1.5%利多卡因,0.375%～0.5%丁哌卡因.适量减少用药量.全麻时老年人对低心排血量和缺氧耐受性差.人工控制呼吸时需注意参考血气分析、PET CO2、SpO2等,及时调整气道压力、容量和频率.若患者有低肺功能呼吸驱动,平时依靠低氧和高CO2维持自主呼吸,如果过度通气使CO2排出过多,出现呼吸性碱中毒及高氧环境,自主呼吸则不易恢复.一般采用的VT为8～10ml/kg,然后调整呼吸频率使PETCO2 35～45mmHg,SpO2>95%和气道阻力<30cmH2O.老年患者的呼吸贮备功能低下,易发生低氧血症,应严格掌握单肺通气的适应证,并尽量缩短单肺通气的应用时间.

2.3 术中及术后随时清除气道分泌物.胸科手术结束时应注意肺膨胀操作程序,否则术后很易发生肺不张、肺炎等并发症.老年因口咽部软组织松弛,易发生舌后坠,且反应迟钝,拔管时应注意维持呼吸道通畅,必要时放入口咽通气道,防止上呼吸道梗阻.

3.小儿麻醉的呼吸管理

3.1 术前准备及用药 阿托品作为抑制呼吸道粘膜分泌和抑制迷走神经兴奋的药物,用作小儿药有特别重要意义,剂量为0.02mg/kg；对手术冗长的麻醉,应每小时于静脉追加阿托品0.01mg/kg.

3.2 气管内插管 全麻是小儿麻醉的常用方法,气管导管应选用无套囊且能通过声门下区的最粗导管.加压呼吸时,以导管周围有轻度漏气为宜.若无漏气,提示导管过粗,有引起喉头水肿的潜在危险.手术结束拔管时,应注意彻底清除呼吸道分泌物,给予地塞米松5～10mg静注,以预防喉水肿的发生.

3.3 通气装置 小儿呼吸可连接Bain装置,控制呼吸器时要求新鲜气流量为100ml/（kgmin）,最低气流量至少3.5L/min.若自主呼吸,气流量应比控制呼吸时增加50%,若儿童体重超过15kg,可用循环紧闭法麻醉,体重低于15kg的患儿用无重复吸入装置.拨除气管导管时,小儿极易发生喉痉挛,拔管前应彻底清除呼吸道分泌物减少刺激,拔管后吸氧让患儿自主呼吸,不可强烈加压呼吸.发生喉痉挛后应立即给予正确处理.

4.呼吸道受压患者麻醉的呼吸管理

4.1 在呼吸道受压患者,建立有效可靠的人工通气道和维持呼吸道通畅,是麻醉成功的关键.术前必须充分了解病情,充分估计气管内插管的难易程度,做好充分的器械和精神准备,制定周密的麻醉计划.有呼吸道梗阻,呼吸困难的患者,没有建立人工呼吸道之前,自主呼吸常靠意识支持,故一般不用镇静药物做为麻醉前用药,以免抑制呼吸.

4.2 呼吸道受压的患者多采用清醒表面麻醉,插入气管导管后再诱导麻醉.若有张口和头颈部活动困难、气道狭窄受侵,可将支气管纤维镜导入气管导管,在纤维镜直视引导下进行气管内插管,并发低氧血症者,还可经纤维镜侧孔吹入纯氧改善氧合.此方法有操作时间短,损伤小,定位准确和安全等优点.

4.3 有气道狭窄、移位、受压和喉返神经麻痹的患者,宜选择有侧开孔的乳胶钢丝螺旋导管,插管时同时配备几根不同型号的导管,导管前端需越过狭窄受压部位,以免术中导管前端开口被挤压贴在气管壁上而发生呼吸道梗阻.

4.4 麻醉结束拨出气管导管时,应准确估计患者能否保持通畅呼吸.如患者完全苏醒和呼吸恢复良好,在做好气管切开准备和术者的密切配合下,可缓慢分段拔出气管导管,观察确无呼吸道梗阻后,方可返回麻醉恢复室或病房.对气道因受压狭窄、气管塌陷、声带麻痹和双侧喉返神经均损伤者,安全之策为术后主动行气道造瘘.