社区精神疾病与心理卫生(二)

社区精神疾病防治康复工作流程

每年年初根据当地政府和中国疾病预防控制中心的要求,结合本社区实际情况制订社区卫生怎么写作中心工作计划,根据计划,完成年内各项精神卫生工作；并按月(或按季度)参加区疾控精神卫生分中心的社区精防医生例会,接受疾控中心布置的精防工作任务.

根据区社区精防医生例会布置的工作情况,向社区卫生怎么写作中心主管领导汇报并及时传达到分管医生及居委会精防人员,确保精防工作的顺利开展.由于社区精防工作仅靠社区(精防)医生难以完成,同时需要居委会等组织人员的共同参与,居委会的参与很重要.

做好每月精神病防治康复日常工作.这是社区精防工作的主要内容,具体包括以下几点.

●访视辖区内Ⅰ、Ⅱ类重点及Ⅲ、Ⅳ类精神病人(并填写好相应的访视表)和指导居委会精神病防治康复工作.(注：Ⅰ类精神病人是指易发生肇事、肇祸的病人.)

●根据市或区精神卫生中心下发的本辖区初发、新发、迁入精神病人名单上门落实,建立相应的档案或卡片,对于Ⅰ类病人应重点访视并落实监护人,签订监护责任书.

●根据每月通知的市或区精神卫生中心出院的本社区精神病人,上门掌握病情、督促治疗、指导康复,对于Ⅰ类病人应重点访视并落实监护人,签订监护责任书.

●及时掌握和处理辖区内精神病人每月的复发、住院、走失、迁入、迁出、死亡等变动情况,并根据变动情况,及时变更相应的档案和卡片资料.

●必要时建立社区精神病人的家庭病床.

●加强对本社区内易肇事、肇祸精神病人的处置、管理及精神卫生突发实践的心理干预.

根据每月社区精神病防治日常工作的情况,定期与街道办事处相关人员和辖区派出所汇报本社区易肇事、肇祸精神病人的名单和情况.

每年2次与居委会合作,组织社区范围内大型的精神卫生宣传并开展心理咨询活动；每季度1次在社区卫生怎么写作中心利用黑板报、宣传画廊、讲座等形式进行精神卫生知识的宣传.

每年根据当地精神病防治康复办公室的要求对本社区每个精神病的阶段治疗和康复进行年终效果评估,并做好各种统计报表以及总结年初计划完成情况.

社区精神疾病防治康复工作流程的质量管理

社区精神疾病防治康复工作流程的质量管理需要重点做好以下几个环节.

第一环节 ①年初认真做好本社区的精神卫生工作计划；②按时参加每月疾控部门的例会；③及时上报每月的初发、新发、迁入、迁出、死亡等变动情况；④按月上报重点精神病人的类别变更和签订精神病人监护责任书.

第二环节 ①做好本社区内Ⅰ、Ⅱ类重点精神病人每月定期上门访视,指导药物治疗和心理康复,对不稳定的病人告知居委会和家属,做好监护工作,并建议到专科医院就诊,调整治疗药物的剂量或住院治疗,并做好方式记录；②对本社区新出院的精神病人及时上门掌握病情、督促治疗、指导康复,落实监护人签订监护责任书,并做好访视记录；③及时协调、处理好本社区内Ⅰ类重点病人的监护、住院治疗、生活帮困等问题,对社区内精神卫生突发事件迅速给予心理干预.

第三环节 ①每月做好本社区居委会的精防会议的准备,指导社区的精防工作；②及时将精防工作中的问题与中心领导和街道办事处沟通；③每季度向辖区派出所汇报本社区肇事、肇祸病人名单及情况.

第四环节①上下半年各1次与居委会一起普及社区精神卫生知识和提高家庭康复水平；②每年至少组织2次本社区大型的精神卫生宣传工作；③每季度利用多种形式进行精神卫生知识的社区宣教.

第五环节 ①对本社区在册精神病人的阶段治疗和康复进行效果评价；②完成月、季、年各类精神卫生工作统计表；③年终做好社区卫生怎么写作中心年度总结.

以上内容总结如图1所示.

社区精神疾病防治康复工作的相关制度

由于社区精神病防治康复工作的特殊性,各省均制订了一些相关的管理制度,这些制度虽然结合本地区的特点在细节上会有所不同,但是原则是相同的,下面以北京市为例介绍一下.

●社区精神卫生工作疾控部门要按质控(绩效考核)标准绩效工作.

●对辖区病人施行建档管理,建档数以有本市正式户籍人口中的病人为准.各种登记、统计、数字一律以卡片为准进行处理,对人户分离的病人(包括非本市户籍的病人)要分类统计.

●社区精神卫生人员要主动、积极地参加本地区组织的精神卫生工作,按时参加例会,提出对辖区病人的康复、治疗建议.

●要掌握本地区监护网络名单,定期指导居委会监护小组对病人的监护工作,及时了解发现病情不稳定病人,采取相应对策,积极开展精神康复工作.

●加强病人的动态管理,做到底数清、治疗清、去向清、精神状态清,及时掌握病人数量的动态变化.

●对病人实行4期管理(即缓解期、波动期、疾病期、慢衰期),按要求进行随访.

●与本社区、残联、民政等部门密切配合,加强对重点病人的管理和治疗工作,有问题及时上报.

●对“三无”病人要做到数字清,配合有关部门,为此类病人开展治疗.

附 社区管理新出院精神病人1例

患者,男, 21岁.在上大学三年级时因小事儿与同学发生口角后,一夜未眠.第2天,病人持续与发生口角的同学理论,持续2周,后又打伤该同学,并且自觉有人跟踪要谋害他,时常在学校宿舍大砸物品,有时还拿刀具要伤害他人,后送精神病院住院治疗.

出院后回到本社区,社区医生得到该病人的出院通知后进行了上门访视.精神检查：意识清,定向力完整.情绪稳定,交谈可,言语基本正常,未查出明显思维障碍,动作少,生活自理基本正常.目前服用维思痛1 mg,2次/日治疗.社区医生叮嘱其继续按时按量服用药物,并叮嘱其家属多让其参加家务劳动和社会活动,同时与其家属签订精神病人监护责任书.

访视结束后,社区医生填写相关的访视记录；由于该病人是社区新发病人,故为其建立相应的精神病人档案；又由于病人属于易肇事、肇祸病人,将其登记入重点管理病人名单中,并在当月月底汇报给辖区内派出所.