颈内静脉置管行血液透析的并发症的护理

【关 键 词】颈内静脉置管；血液透析；合并症护理

颈内静脉置管临时或急诊血液透析时的常用通路[1],具有操作简单、并发症小、风险小、血流充足的特点[2].但在使用的过程中,也存在着感染、栓塞、血流不足、导管脱落、渗血[1,2]以及反复穿刺容易引起的检测性动脉瘤的危险,对于颈内静脉置管我们应做好护理工作.本文总结自2007年11月至2011年5月36例经颈内静脉置管行血液透析的患者,出现的合并症的护理总结报告如下.

1资料与方法

1.1一般资料本组患者中男21例,女15例,年龄（21±56.8）岁,平均53岁,其中原发性肾小球肾炎18例,糖尿病肾病11例,急性肾衰5例、肾病综合征2例,均选用颈内静脉置管行血液透析治疗.

1.2方法

均选用ArrowinternationalInc16cm双腔导管.在置管之前,让患者了解置管的适应证,手术的步骤,置管的安全性等,与患者签订手术知情同意书.告知患者在手术过程中保持镇静,积极配和治疗,确保手术的顺利进行.在彩超引导下,无菌技术操作下,由护士协助进行.术后给予无菌敷料包扎,局部穿刺口盐袋按压1h,无渗血后可以给予血液透析.每日给予患者换药及肝素钠封管.

2结果

36例患者中,局部感染4例,占17.3%；导管栓塞6例,占25.4%；5例血流量不足13.2%；2例渗血,占0.55%；1例睡眠时将置管拔出,占2.7%；1例检测性动脉瘤,占2.7%.

3讨论

由于颈内静脉颈内静脉置管具有易于保护,不易感染,使用时间相对较长、容易压迫止血、血栓形成及血管狭窄发生的机会少的优点,已成为临时血管通路的主要置管方法,我科室99%采用颈内静脉置管,但在使用的过程中,仍存在着感染、栓塞、渗血、血流量不足、检测性动脉瘤的形成等,因此,正确合理护理导管,对导管的使用寿命有着积极的意义,减少导管置管后的相关并发症,具有重要意义,因此,对导管常见并发症的护理方法总结如下.

3.1感染的护理

在使用导管中要注意无菌技术操作,指导患者注意局部皮肤卫生,敷料弄湿及时消毒、更换,在更换敷料时要注意无菌技术原则,在换药过程中注意置管口有无红、肿、热、痛、渗液等临床表现[3],如有感染及时做细菌培养.对于严重感染者,拔除导管[4].对于置管的患者,无明显感染表现,而在透析过程中30min～1h出现寒战、高热症状的患者,可以初步判断为导管内感染[3],除了日常护理遵循无菌技术操作外,可以采用导管内注入抗菌药物治疗,采用头孢哌酮钠舒巴坦那4.0g加入0.9%氯化钠4ml内,在无菌技术操作的基础上,回抽血液确定无血栓及注入盐水后,注入配制好的抗菌药物,每个管2ml,1h后在无菌技术操作的原则上,再次注入盐水,肝素封管.药物封管日2次.4例感染的患者分别是由于置管时间及局部皮肤清洁情况、原发糖尿病,及1例管内感染从外院感染转入我院,给予加强换药,局部应用庆大霉素外敷、管内应用抗菌药物,3例愈合,1例因严重的皮肤情况,行拔管治疗,局部皮肤愈合.

3.2导管栓塞的护理

一般情况下,插管后早期出现血流量不足通常是由于导管尖端位置或血管壁与导管侧孔相贴造成的,而后期多是由于血栓引起,是导管废弃的原因之一[2].当导管形成一侧血栓即一侧堵塞时,可采用一侧导管,一侧静脉进行血液透析.导管内的血栓多是由于导管内注入肝素不足,肝素流失或是血液返流入导管腔内所致,如果一侧的导管回抽血液时不通畅,可以给予用空针用力抽吸管腔内残留的肝素盐水后,不给予注入药物及盐水,盖肝素帽.而按照原来的比例来封另一侧导管,而第二天在做置管护理时,先回抽不通畅一侧的导管,然后再抽吸通畅的一侧.封管时注意事项：回抽肝素血液时,将抽吸的肝素及血液弃去.每次置管护理时注入的盐水量要充足,注入管内各在10ml以上；封管肝素的配制：18ml盐水+2ml肝素,静脉端1.4ml,动脉端1.3ml.指导患者非透析期间注意不要干重体力劳动,保持大便通畅,睡觉时采用平卧位或是非置管侧卧位,尽量不要弯腰,防止血液倒流堵塞管道,如发现倒流时,应重新给予封管.6例导管栓塞,均将血栓顺利抽出,无影响患者的透析现象.

3.3血流不足的护理

如果在透析的初期血流通畅,而在透析过程中,突然出现血流量不足,在排除无血栓后,了解导管是否扭曲,调整导管位置,排除贴管壁现象,应该在不停泵的基础上,调整置管的位置及方向,动作宜慢,宜轻柔,防止导管在体内扭转.如果血流量正常,可以继续进行血液透析.叮嘱患者在透析中避免头颈部移动、咳嗽、吞咽等有可能牵拉导管的动作,以保证血流充足.5例血流不足,均得到正确处理,没有缩短透析时间.

3.4局部渗血的护理

操作时动作宜轻柔、避免牵拉导管、穿刺口有血痂避免强行拨下,正确使用封管肝素量.出现渗血后,局部适当加压,减少头颈部活动,必要时局部给予冷敷,积极治疗原发病[2],同时注意观察生命体征,及时发现有无压迫气管现象.2例渗血患者没有严重的出血发生.

3.5导管脱落的护理

导管使用过程中,禁止牵拉导管,如发现缝合线开或脱落,给予立即再次缝合固定.采用双线或四线缝合,可减少固定线的断裂的机会,同时告知患者在日常生活中注意不要牵拉导管.护士在日常换药及透析时如发现异常,应立即告知医生.同时,由于置管的不舒适性,要告知患者及家属,防止患者在睡眠中将导管拔除.如发现导管脱出,首先判断插管是否还在血管内,如果插管前端仍在血管内,插管脱出不多,插管口处又无局部感染的情况,可于严格消毒后重新固定[5],如果插管前端已完全脱出血管外,应压迫穿刺点,防止出血及局部血肿的形成.1例夜间脱出患者,无大出血发生.

3.6检测性动脉瘤的护理

教会患者对于自我身体的变化,发现局部肿胀时及时和护士联系以便于及时发现病情变化,及时给予处理.同时,加强病情观察,无论是透析护士还是病区护士,均应掌握颈内静脉置管的解剖特点及日常护理及病情观察,特别是对于患者的颈部密切观察,以及早发现各种不良,及早给予处置.1例检测性静脉瘤患者,因为发现较早,及时采用彩超下定位,捆绑式按压,瘤体闭合.

3结语

颈内静脉置管以其方便、快捷的特点,作为一种血液透析患者建立临时血液通路的方法已广泛应用于临床[5],但其可能出现的各种并发症也应引起医务工作者的高度重视,作为一名肾病内科及血液透析护士要不断的学习各种新技术、新疗法,在工作中细心、耐心观察患者病情变化及时给予处理,在工作中总结经验,不断充实自我、完善自我的理论及实践技能,才能更好地做好临床护理工作.