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1最流行的治疗与预防增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的方案

对增生性瘢痕(HS)和瘢痕疙瘩(K)的预防、治疗有各式各样的方案,但有关疗效的评价则缺乏多元的客观分析,这是由于影响客观评价的因素很多,比如:发病的人种、年龄、性别、解剖部位、病灶的大小、治疗的方法、结果的评定、效果的概率及患者自身满意程度等因素都会影响效果的分析.

1.1关于增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的鉴别

虽然已有许多文字的表述,如:瘢痕疙瘩的外形是否超出病损范围等,但常常见到一个切口产生的条状瘢痕的一部分形如增生性瘢痕,而其中一部分又有超出病损而类似瘢痕疙瘩的外形,此时就很难界定其性质.还有一些类似病理瘢痕的病变值得排除:Gulamhuseinuala(AnnPlastSurg,2008,60:186)报道568例病理瘢痕,经组织学检查未发现有恶性病理改变或退性变.因此认为对HS、K没有作常规病理检查的必要,但Wong等提出有些病变可误诊为瘢痕疙瘩,如:皮肤纤维肉瘤、巨细胞成纤维细胞瘤等.本文作者在378例病理瘢痕中,发现1.6%的病例是由其他病变引发的,所幸未发现有恶性病变者.

1.2关于病理瘢痕的预防

增生性瘢痕可见于较大的创伤、烧伤、手术切口等,而瘢痕疙瘩则可见于小的创伤、轻微的感染、痤疮、注射入口等,甚至找不到诱发原因,诱发病理瘢痕的因素有多种,其中多见的因素是:伤口的张力、伤口感染、异物的影响等.

伤区皮肤的张力是诱发瘢痕增生的重要因素,瘢痕疙瘩好发部位与此多有关联,如:前胸、肩部、肩胛区、下腹、耻骨上区、耳垂部等.病理瘢痕很少发生在张力小的头皮区、下肢胫前区.因此,防止伤口区张力过大,保持伤处的静息是预防瘢痕发生的有力措施.有作者在计算机上对模拟瘢痕疙瘩生长图像进行分析,证实张力与此的关系.近来,Aarabi等在鼠背伤口通过增加张力后引发HS的增生也证实了这一点.临床上Atkinson等对70名剖宫产者进行观察,术后伤口使用胶带牵拉者,瘢痕生增明显减轻.不过O'Brien等分析559例腹部切口用硅胶者,对高危人群瘢痕的抑制作用只有轻微的好处.

至于伤口感染或伤口异物对病理瘢痕的影响看法比较一致.主要是由于在炎症环境下,成纤维细胞分泌相关生物活性因子的增加引发了病理瘢痕增生的系列反应.

1.3关于增生性瘢痕的治疗

伤后几周,伤区就开始有瘢痕增生,伤后3～6个月增生达到高峰期,此后进入平息状态并有逐渐消退趋势.然而由于瘢痕挛缩(特别是关节区)则会导致畸形和功能障碍,对此类患者只能通过手术进行治疗.

3.1增生性瘢痕的手术治疗:就改善因瘢痕挛缩引发的畸形和功能障碍而言,松解挛缩瘢痕,不仅能恢复关节功能,而且因张力减低可促使周围的瘢痕加速成熟.对于小的、线形瘢痕可以全部切除,但伤口缝合要避免直线式,应采用Z形或W形使张力减低,以防止瘢痕复发.对于切除后复发的HS则要按瘢痕疙瘩进行治疗.在瘢痕手术中关于伤口缝合线的选择,Luck等进行了对比研究,发现使用可吸收缝线或不可吸收的缝线对瘢痕发生的影响没有明显的差异.但是Durkaya等却证实胸前的手术切口用不吸收缝线者比使用可吸收缝线者瘢痕发生几率要低.这种差异可能与伤口部位有关.

3.2增生性瘢痕的非手术治疗:①压迫疗法:Chang等对122名HS患者进行了随机性、用弹力套压迫疗法效果的观察,与年龄相似、烧伤面积相当的对照组相比,其住院时间、伤口瘢痕成熟等情况无明显差别,而VandenKerckhove在进行类似研究中证实:使用>15mmHg的压迫疗法比对照组能加快瘢痕的成熟,②硅凝胶:可用于治疗增生性瘢痕,也可预防瘢痕的增生(略),③皮质激素:在病理瘢痕治疗中普遍采用.它可以减少炎性细胞因子、化学因子、粘附因子、溶酶体、和组织基质金属蛋白酶抑制剂等生物活性物的产生,并且可以抑制成纤维细胞的增殖,从而发挥抑制瘢痕增生的效应,其推荐用量为每次2.5～40mg.然而,激素应用也有诸多缺点:注射时剧痛,全身性可能的反应-女性月经失调、肾上腺皮质功能受抑、白内障、青光眼等,局部副作用-皮肤皮下组织萎缩、出现粉刺、毛细血管扩张、皮肤脱色等.因而,其使用也有一定的限制,④激光:Alster等观察了脉冲染料激光+硅凝胶,或+激素治疗HS,其效果并未出现叠加效应.一般认为单独应用激光对HS有一定的作用.Allison证实,对烧伤后的HS用激光有抑制剧痒的作用,但对缩小瘢痕、降低高度和瘢痕的硬度等方面则无效.不过,Manuskiatti等采用0.45ms的脉冲染料激光可以使瘢痕缩小,变软,而且比使用40ms者更有效,⑤其他治疗增生性瘢痕的方法:冷冻、5-氟尿嘧啶对瘢痕疙瘩有效,但不适用于HS.多种外用药也有一定的疗效,口服抗过敏药tranilast可使HS症状缓解,它有减少冠状血管收缩的作用.此外,为缓解患者精神上的压力,对某些部位的HS采用纹身等伪装技术也是可用的,它有利于改善患者的自信心.

1.4瘢痕疙瘩的治疗

与增生性瘢痕的治疗不同,瘢痕疙瘩治疗难度很大.治疗前必须弄清楚是单个、小K,还是多个或大K.

1.4.1瘢痕疙瘩的手术治疗:对于瘢痕疙瘩手术的目的有二:一是彻底切除全部病灶,二是缩小较大的病变区.要全部切除较小的、单个K,手术必须附加其他疗法.单纯切除K的复发率高达45～100%.而缩小病变区的手术,只限于切除有感染区和症状明显处.对此类患者用附加疗法要慎重,过量的放射治疗或激素注射可能引发严重的负效应.

1.4.2皮质激素治疗K:对于瘢痕疙瘩,病损内注射类固醇激素是常用的疗法,它可以单独用也可以联合其他疗法,还可作为手术后的附加疗法.Kiil等前瞻性观察了52例单用激素注射的K患者与15例手术切除后附加激素注射的患者,发现两者效果类似.1年复发者占1/3,5年复发率为50%.另一作者报道:63人单用激素注射的长期有效率为82%.还有报道,联合应用激素注射+5FU+脉冲染料激光+冷冻的效果优于单独激素注射者.

1.4.3冷冻疗法:由于冷冻会引起疼痛和导致色素沉着,此方法只适用于小的瘢痕疙瘩.可以单独用也可与激素注射联合应用.有趣的是烧伤会引起瘢痕增生,而冻伤则不会.其实两者都会造成组织的坏死,不过引起的促炎性介质或炎性信号通路不相同,产生两种不同的后果.对这种差异的内在机制需要进一步研究.

1.4.4放射治疗:由于放射治疗有引发癌症的风险,因此选用放疗要特别慎重,特别是在和甲状腺部位.为此,Leer等曾向全球有关肿瘤放疗专家进行咨询,78%的相关机构认为:瘢痕疙瘩可以采用放射治疗.在美国和加拿大的77个机构中90%认为可以采用放疗治疗K.整形外科医师担心放疗引发癌变,应多听取有关专家的看法.

1.4.5抗肿瘤/免疫抑制剂:Uppal等随机对照性研究了5-FU治疗K的效果,发现有效率为50%.Haurant前瞻性观察32例K切除后病损区注射5-FU,1年复发率为19%,推荐每次用量为50mg,总量为500mg.而另一作者Fitzpatic则主张每次用150mg,总量为1200～2400mg.关于干扰素的应用有的认为有效,但Dison等用干扰素-2b治疗39例K,结果并没有效果.

[摘译自PlastReconstrSurg,2010,125:557-568]

2先天性双侧小耳症家族的家族史及遗传学研究

作者收集了2004～2008年300名先天性小耳症的资料.有3个小耳症家族的资料比较完整,对其中两个家族进行了全面调查.调查对象为黑龙江省56名双侧先天性小耳畸形者,包括5代人的资料.其中仍健在者有42人(到2008年4月为止),有20人表现为相似的双侧小耳畸形.对他们进行流行病学调查分析,并抽血进行基因学调查.

结果:56名先天性双侧小耳畸形在5代人中的分布状况是:第一代2人、第二代8人、第三代15人、第四代21人、第五代10人.

讨论:关于先天性双侧小耳畸形的病因学,可能与goosecoid基因突变所至,而环境因素与引发基因突变有关.有些因素与发病和遗传也有相关性,如:环境污染、化学毒物、刹虫剂、酗酒、妊娠期的疾病等.对此,还需要进行更深入的调查研究.

[摘译自PlastReconstrSurg,2010,125:979-987]

[第四军医大学西京医院全军整形外科研究所李荟元摘译]