妇科内镜手术的麻醉和监测

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1672-3783(2008)-3-0013-02

【摘 要】本文从麻醉选择、气管插管全身麻醉的管理、非住院病人的妇科内镜手术的麻醉处理等方面论述妇科内镜手术中麻醉选择和监测的重要性.并探讨了心肺功能不全病人接受腹腔镜手术的对策及手术体位与周围神经损伤的关系,旨在指导麻醉科医师提高麻醉与监测水平,以减少围手术期并发症.

【关 键 词】妇科内镜手术麻醉监测

妇科内镜手术因其微创的优点,有关技术和适应证现已得到深化和普及,麻醉科医师不仅要为手术创造良好的条件,而且还要在提高和（或）改善麻醉与监测水平,减少围手术期并发症上下功夫.

1麻醉选择与监测

1.1麻醉选择首选气管插管全身麻醉.有鉴于内镜手术需要气腹（CO2）和头低位,倘病人术中意识完全清醒,则不仅可能导致其精神紧张和体位引发的不适感,而且还因膈肌高位引发呼吸频率骤增,呼吸作功增加,血CO2分压增加,甚至发生呼吸性酸中毒,此时如果椎管内麻醉的效果不确定,则更加重了病人精神、肉体上的负担,同时给施术者带来干扰.气管内全麻则可将上述不利影响一并消除,只有在施术医师不具全麻的知识和技能时,或病人坚持要求术中保留意识时,或有全麻禁忌症时,才考虑选用局麻或椎管内麻醉.

1.2气管插管全身麻醉的管理

1.2.1麻醉原则加复合麻醉应遵循浅麻醉―肌松剂―“过渡”通气―尽快苏醒的原则实施.

1.2.2麻醉监测腹腔镜妇科手术CO2气腹,术中除常规ECG、BP、SPO2（脉率气饱和度）监测外,无创连续监测呼气末二氧化碳（PETCO2）对判断肺通气和循环血流变化有特殊意义,可同时反映P、CO2的变化.妇科腹腔镜头低位时,全麻机械通气控制呼吸在气腹15―30min后,可出现PETCO2明显升高,监测过程必须分析查找除气腹,体位以外的其他原因（见表1）.在气腹引起罕见危重的气栓时,如多量CO2进入血液,由于CO2溶解度高,可使PETCO2明显升高,一旦因气栓逸入腔静脉及右心房时,导致腔静脉血流回流受阻,致心排出显骤降发生严重的心血管系统异常时,PETCO2监测曲线在短时间内骤降,预示出现循环骤停,气腹前后及注气过程必须监测并记录PETCO2的变化,有资料显示：上海市14所医院妇科内镜手术18306例,其中宫腔镜手术有1例因空气栓塞致病人死亡（发生率0.05‰）.因此,PETCO2对监测妇科内镜手术麻醉时呼吸循环的变化有重要意义.

有鉴于国内麻醉监测的现状,PETCO2尚未全面配置在所有手术室内,但有条件的麻醉科应将PETCO2如同ECG,N2BP（无创血压）,SPO2一样,将妇科内镜全麻手术列入常规监测项目.

2心肺功能不全病人对气腹的血流动力学反应

2.1心肺功能不全病人能否接受腹腔镜妇科手术

取决于4个方面,（1）术前对心肺功能的全面评估,诸如心脏病的诊断（由心脏内科医师诊治）,心功能分级,心血管活性药物的应用,心血管系统就病理生理而言是否调整到满意状态；（2）气腹时对心脏病人的血流动力学反应；（3）肺疾患本身对呼吸功能导致影响的程度及气腹和体位对呼吸功能的干扰程度；（4）如何处理及其对策.

腹腔镜气腹对心肺功能不全病人的血流动力学和平均动脉压（mAp）,心排出量（CO）及外周血管阻力（SVR）的影响较为明显,混合静脉血氧饱和度（SVO2）是反映组织氧供需平衡的重要指标,对心肺疾患,ASA(美国麻醉学会病人情况评分)Ⅲ一Ⅳ级病人通过肺动脉心导管连续测定(SVO2),尽管术前血流动力学已处理至满意状态,但仍有50%的病人气腹后有SVO2降低,提示气腹后组织能用氧的能力下降.

2.2心肺功能不全病人接受腹腔镜手术的对策术前扩张心脏前负荷不补偿气腹所致的血流动力学不良反应(MAP及SVR升高,CO2)减少,对心脏病人腹腔镜择期手术可静注(滴注或泵注)油,尼卡地平或多巴酚丁胺,处理气腹腹内压增高的循环系统反应.油适用于CO减少伴肺子动脉楔压(PANP)和SVR增高者.尼卡地平作用较油更优,前者选择性扩张,动脉阻力血管而不影响静脉回流,因气腹增加心脏后负荷对心脏病人不利,该药尤适用于充血性心力衰竭病人.

3非住院病人的妇科内镜手术

非住院病人择期手术能够满足病人需求,适应让日益得到拓展,在发达国家已占择期手术的70%左右,其进展基于三个先决条件：(1)微创手术技术及设备的推广.(2)麻醉方法和药物的改进,麻醉药要求快速可控,恢复快,麻醉方法和药物的改进,麻醉药要求快速短效可控,恢复快,麻醉副反应轻微或有防治措施.(3)良好的麻醉监测硬件和技巧是非住院手术和麻醉安全的保障.非住院手术不局限于门诊部手术.如门诊部不具备必要的麻醉和监测及术后苏醒室治疗条件,而病情及内镜尤其是治疗性手术应安排在住院部手术室(或争取专用手术室)为妥.

根据病人体格条件应参照ASAI一Ⅱ级为优选,按国情及目前开展内镜手术情况,ASAⅢ级病人对非住院手术可考虑“不宜”.

禁饮禁食：ASAI一Ⅱ级病人(成人)禁饮时闻可缩短至3-4h,但仅限于水,低糖等清流汁,应荣食等.

监测下的麻醉处理(MAC)工作内容如下：麻醉前评估,制定麻醉计划,给适量镇静剂,(50―100mg/kg静注)以至静脉麻醉(丙泊酚)及阿片类镇痛药(),术中麻醉医师始终在病人身边监测,酌情处理应急情况.为避免全麻不良反应及避免全麻过量,MAC常与局麻药结合,MAC基本监测标准与全麻相同.

术后恶心呕吐(PONV),腹腔镜妇科手术使用麻醉性镇痛药,气管内麻醉,PONY发生率较高,因此会延迟离院时间,可用甲氧普胺(胃复胺)10mg静注,奥丹司琼4―8mg术中静注予以防治,但后者较贵影响普及应用.

4手术体位与周围神经损伤

妇科内镜手术需头低(有时达极度)截石位.长时间外展肩肘关节.截石位时助手医师如不经意的压迫屈膝屈髋外展的下肢,可加剧膝部下肢血管及以外于伸展状态的神经压迫致发生缺血性病损.如缺血持续30min以上可致神经麻痹,因此手术体位安置不当时,术后可能并发：(1)腓总神经损伤；(2)尺神经损伤,将延长住院时日,引发医疗纠纷,故应重视正确体位安置.