肿瘤患者临终关怀的护理体会

摘 要：临终不是消极等待死亡,肿瘤患者的临终关怀护理注重整体护理、生命质量和尊严；临终关怀被赋予了一种生命的精神意义；肿瘤患者的临终关怀不仅仅是一个技术性医疗领域的问题,而且是一个涉及医学道德、医学文化和医学精神的特殊问题,需要护理人员深入地介入患者的生活场景或境域之中,体现临终关怀护理中的人文精神和医学文化本质.

关 键 词：肿瘤患者；临终关怀；护理体会

中图分类号：R473.73　文献标识码：C　文章编号：1673-7210(2009)12(c)-101-04

随着医学模式由传统的生物医学向生物一心理一社会模式的转变.现代医学护理模式已从传统的治疗和护理疾病范围扩展到从生到死的整个生命过程,更注重整体护理和人的生命质量,尽可能让临终患者有尊严且安宁地逝去.因此,在医院现有体制和医疗资源条件下,在重视有治疗价值生命的同时,如何使晚期肿瘤患者有尊严地、不留遗憾地离开人世即成为护理的重要观念价值取向.而“疾病谱和死因顺位的改变,恶性肿瘤等慢性疾病的患病过程和死亡过程明显延长,加上晚期恶性肿瘤患者昂贵的医疗费用与低质量的生存状态,这些都使得临终关怀成为一种迫切的需求”.江苏省灌云县人民医院肿瘤科2008年1～12月对收治的20例肿瘤患者实施了临终关怀护理,根据晚期肿瘤患者生活不能自理的特点,在实际护理工作中灵活地运用临终关怀知识及其原则,尊重患者,尊重生命,用责任心、爱心、细心、同情心去关怀临终患者及其家属.实践证明.临终关怀护理更有利于密切医患、护患关系,使医护人员树立高度的责任感和同情心,尊重患者的人格,让他们在生命的最后阶段,仍然保持生命的尊严,感受着人间的爱走完生命的最后旅程.现报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组肿瘤患者20例,男14例,女6例,年龄19～73岁,入院次数1～8次,住院天数1～79d,所有病例均根据病情给予综合性对症支持治疗.

1.2　肿瘤疾病本身的特点

①临终期.由于肿瘤原始部位、恶性程度、转移速度、医疗护理文件、患者精神心理状态等因素的不同,其临终期限长短不一.②疼痛程度.由于恶性肿瘤本身生长与浸润迅速或转移相应的部位,会产生剧烈的、残酷的疼痛.如颅内肿瘤的剧烈头痛、肝癌胰头癌引起的无法忍受的上腹痛、骨转移引起的骨痛、关节痛等.③营养状况.恶性肿瘤是一种迅速消耗的疾病,随着癌细胞对正常组织的吞噬和化疗药物毒性作用及放射治疗的剧烈反应.恶性肿瘤晚期大多出现营养不良,甚至恶液质,严重地摧残患者的身体和个人尊严.

1.　3临终期肿瘤患者的生理特点

晚期肿瘤患者常常伴随着单个或多个脏器衰竭和生命体征紊乱,主要表现为：①严重而持久的疼痛,其造成的极大痛苦,是其他类型临终患者所不常见的；②呼吸功能减退,有潮式呼吸或间停呼吸等；③循环功能衰竭,伴有皮肤湿冷、肢体末梢发绀等；④胃肠蠕动减慢,有食欲差、恶心呕吐、便秘、口干等；⑤肌肉张力减退或消失,表现有大小便失禁,不能自主活动等；⑥意识状态改变,产生感觉、知觉障碍.这些生理变化同时伴随着相应的心理变化.

1.4　临终期肿瘤患者的心理特点

美国库伯勒罗斯(KublerRoss)把临终期患者的心理反应分为五个阶段,即否认期,愤怒期,协议期,抑郁期,接受期.这五个阶段可因患者而异,在顺次上可有差异,可能反复,也可能停在某一阶段.这要求护理人员根据临终期每个患者的个体差异,包括性别差异、性格差异、认知差异和社会文化差异等特点进行护理.而对于晚期肿瘤患者来说,无论是对自身病状知情或不知情,都将使患者承受长期剧烈的精神折磨,极易加重患者的心理恐惧.乃至导致患者采取的行动或者要求实施“安乐死”,发生此种情况的多于其他类型临终患者.

1.5　肿瘤患者临终关怀的护理

从恶性肿瘤晚期患者的临终期特点可以看出,患者无论在精神上还是肉体上都承受着巨大的痛苦,因而,护理工作在临终关怀中占有极其重要的位置.临终关怀在临床上并非是一种治愈疗法,而是指对生存时间有限(6个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及照护.以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗护理.进入临终期的患者其各项生命体征都趋于衰竭,通过医护人员的照护可以使患者在生命的最后阶段舒适、安宁地面对死亡,减轻身体和精神的痛苦,相对地提高临终患者的生命质量.在生命视阈中,临终不是消极等待死亡,而是完整人生不可或缺的一部分.不仅要给临终者的生命以时间,更要给临终者的时间以生命.因而临终关怀被赋予了一种生命的精神意义.为此,对脑肿瘤患者的临终关怀护理应着力于以下几个方面：

1.5.1　心理护理　在整体护理模式中,心理护理在临床中有其重要的地位与作用.要做好晚期肿瘤患者的临终护理,必须深入了解分析患者的心理状况,对不同心理反应采取不同的护理措施.患者进入濒死阶段时,开始为心理否认期,这时患者往往不承认自己病情的严重,否认自己已病入膏肓,总希望有治疗的奇迹出现以挽救生命.当患者得知病情确无挽救希望,预感已面临死亡时,就进入了死亡恐惧期,表现为恐惧、烦躁、暴怒.当患者确信死亡已不可避免,而且瞬间即来,此时患者反而沉静地等待死亡的来临,也就进入了接受期.一般说来,濒死者的需求可分三个水平：①保存生命；②解除痛苦；③没有痛苦地死去.因此,当死亡不可避免时,患者最大的需求是安宁、避免骚扰,亲属随和地陪伴并给予精神安慰和寄托,对美(如花、音乐等)的需要或者有某些特殊的需要,如写遗嘱、见见最想见的人等等.患者亲属都要尽量给予患者这些精神上的安慰和照料,使他们无痛苦地度过人生最后时刻.而护士应首先多与患者沟通,关心爱护他们,把临终者看成是一个身、心、灵的整体人,是一个正在完成他全部生命过程中重要阶段的人,给患者以真诚的关心,使患者信赖护士,然后进行心理疏导,医护人员应抓住患者的心理特点,细心观察他们的行为、表情、神态、眼神、体态姿势等非语言行为,探求、了解其心理状态及其变化,鼓励患者与疾病斗争,增强生活的信心,给予精神上的安慰和生活上的关心.尊重患者意愿,帮助他们从死亡的恐惧和不安中解脱出来,建立良好的心理状态.应该帮助患者和家属共同面对现实,正确认识疾病,了解死亡是人生命中的客观规律.通过与患者及家属推心置腹的交流、讨论,使患者对疾病的现状、发展和治疗做到心中有数,同时也增强了患者对医护人员的信任感、安全感,在有限的时间里尽量提高生活质量,维护患者的尊严.

1.5.2　生活护理　晚期肿瘤患者多有循环和呼吸衰竭,或同时伴有多脏器功能衰竭、免疫力降低.护士应认真做好各种管道的护理,勤翻身、叩背,预防压疮、肺炎等并发症,同时向家属或保姆讲解临终前患者生活护理的内容和意义,有计划、有步骤地指导家属或保姆做好临终前患者的生活护理,包括洗澡、更衣、患肢的被动运动等.同时,要注意生活中的饮食护理.因晚期肿瘤患者体质衰弱,咀嚼能力和消化能力每况愈下,因此,笔者根据患者的饮食习惯和特殊要求.提供适合其口味、易于消化、营养丰富的食物及良好的就餐环境,餐前半小时协助患者大小便,及时清除呕吐物和排泄物,协助患者洗手、漱口,整理好房间.意识障碍、吞咽困难的患者留胃管鼻饲,对于一些处于弥留之际的患者,不再有进食欲时,不强迫患者进食,不按自己的意愿增加患者的痛苦.

1.5.3　舒适护理　临终关怀不追求猛烈的、可能给患者增添痛苦的或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练的业务和良好的怎么写作来控制患者的症状.这样,姑息治疗和安宁护理成为肿瘤患者临终关怀的主要手段.因而,临终关怀护理的主要任务不是治愈疾病,延长寿命,而是减轻痛苦,让患者舒适,提高生存质量.舒适护理的目的是使患者在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态,或缩短、降低其不愉快的程度,主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒适、灵魂舒适.患者在临终阶段,医务人员的主要任务是自己或指导患者家属运用多样化的方式控制症状、减轻痛苦.重视和相信患者的主诉和其他常见症状,并给予相应的处理.对于确实无法就治的患者,护理人员尽量少打扰患者,不做各种体检,停止一切有创性治疗,以免引起患者的痛苦和愤怒.同时,应当看到,环境因素在对晚期肿瘤患者舒适护理中的作用,晚期肿瘤患者的房间要光线充足、温暖、整洁和安静,并摆放一些患者平时喜爱的鲜花和物品,让患者最喜爱的人陪伴,使患者多享受一份人间情谊,安详地度过余生.

1.5.4　生死观教育　生死观是影响乃至阻碍我国临终关怀事业发展的一个重要的因素.生死学成为当代一个有着深刻意义的学科延伸,而与其相关的临终关怀医学和临终关怀护理则是对护理的一种有价值的回应并在一定程度和意义上赋予了护理人员的主体性地位及相应的角色转变.这样,与肿瘤患者临终关怀护理相适应的护理人员已经不再是传统意义上纯医学的实施护理,而是要从广义的生死观教育层面来理解临终关怀护理.生死观教育是实施临终关怀的一项重要内容,也是现今较为薄弱的一个环节,包括对晚期肿瘤患者及其家属的教育问题,其目的在于帮助濒死患者树立正确的死亡观,突破对死亡的恐惧和不安,学习“准备死亡,面对死亡,接受死亡”,达到让生命“活得庄严,死得尊严”,“生如春之灿烂,死如秋之静美”.一方面,对临终患者家属进行死亡教育的目的在于帮助他们适应患者病情的变化和死亡,帮助他们缩短悲痛过程和时间,减轻悲伤程度,认识自身继续生存的社会价值和意义；另一方面,应该让临终者逐渐认识到.既然现阶段医学对肿瘤还没有彻底攻克,以祛除病因、改善功能和恢复健康为目的的侵入性治疗,不仅给家庭造成巨大的负担,而且影响到医疗资源的优化配置.死亡教育的内容是非常广泛的,诸如死亡标准、死亡价值、死亡态度、死亡时机、死亡地点、死亡方式以及死后丧事怎么写作等.

1.5.5　社会支持和社会需求的满足晚期肿瘤患者的社会需求也是临终患者的需求的一个重要组成部分.由于人都是生活在社会中.具有社会性,病前在社会大舞台上充当不同的角色,而很多肿瘤患者是社会及家庭的栋梁.因此,晚期肿瘤患者有时不能及时转换成临终患者角色,甚至拒绝角色的转变,往往有很多社会需求,诸如事业上的未尽心愿、治疗疾病的经济问题、解决单位及同事间的未了事宜、家庭中亟待处理的问题、良好的医患关系以及自己逝后的事情等,对上述诸多社会需求,都要给患者一个圆满的、切实可行的答复,使患者能够以平静、良好的心态面对现实,积极配合治疗,体面且有尊严地走完人生的最后之路.由于多数癌症的预后较差,患者一旦确诊患癌,部分患者本人及家庭成员不可避免地产生消极悲观情绪,但外表又要保持乐观,形成一种十分矛盾的心理,此时社会关系不但不能帮助患者缓解精神压力、打消恐惧和焦虑心理,反而形成额外负担.因此,在护理临终患者的过程中,临终关怀护理人员应该详细了解患者的社会学特征,“解决临终者及其家属的有关社会问题并寻求社会的支持”

2　对肿瘤患者临终关怀护理的认知与体会

2.1　肿瘤患者临终关怀护理的人文本质与精神

临终关怀不再纯粹是医务人员如何运用药物延缓患者的生命,减少患者身体痛苦的过程,也不是“对临终患者和家属提供姑息性和支持性的医护措施”.仅驻足于医疗技术层面的“临终关怀”,忽视了临终关怀的要义――关怀和哲学的终极关怀,即只注重临终患者的躯体解痛,忽视了患者心灵的安顿,忽视了家庭亲情关怀,忽视了患者自我关怀的重要性.这种从单一角度出发的临终关怀模式其实失去了临终关怀的本原意义.临终关怀护理是一门涉及医学、心理学、社会学、学、哲学等多学科的边缘学科和医学事业,它要求从事该工作的人员具备较高的素质,具备包括生理、心理、和哲学等多学科在内的知识和高超的医疗、护理技能.

临终关怀护理是一项助人的医学专业,有其独特而深厚的道德属性.其本真要义在于它的人文本质与人性化关怀.临终关怀与人文护理有着内在的契合性.临终关怀照护的重点不再是延长寿命,而是丰富生命,追求生命品质.其基本人文理念是“四全照护”,即全人照顾――身、心、灵之整体护理；全家照顾――心存病患、关怀家属；全程照顾――伴病患至临终,引导家属度过低潮：全队照顾――结合医生、护士、心理师、社工师、物理治疗师、职能治疗师、宗教人士及义工等,共同照顾病患及家属.因而,Leininger认为护理的本质是关怀.没有关怀就没有护理.而关怀是医学人文和生命精神的充分体现.其任务超越原有的只对疾病本身进行护理的范围.因而,肿瘤患者的临终关怀已不仅仅是一个技术性医疗领域的问题,而更是一个涉及医学道德、医学文化和医学精神的特殊问题,因而需要护理人员深入地介入患者的生活场景或境域之中,体现临终关怀护理中的医学人文精神和医学文化本质.

2.2　肿瘤患者临终关怀护理中存在的问题与困境

基于以上对肿瘤患者临终关怀护理本质的认识.笔者体会到,在对肿瘤患者临终关怀护理实践中,不仅应该在人文和的视阈中来理解临终关怀护理.而且现实地面临着一些两难困境,这在一定程度上成为肿瘤患者临终关怀护理的一种障碍性因素.①保护性医疗与知情权之间的冲突.由于我国实行的是一种保护性医疗制度,对临终患者采取保护性措施,不能把真实病情告知患者,以减缓其不安、急躁、烦闷情绪心理,而患者则常常反复追问医生自己的病情如何,甚至要求护理人员提供自己的病历,这样就置护理人员于两难境地,由此衍生第二种困境.②医疗卫生资源配置使用中的困境.无论是患者的暂时不知情,还是当患者意识到或间接知悉自己的病情,都可能要求家属带自己到大医院进行复查甚至是进一步治疗.以图否认客观存在的病情.“否认性”的结果期待对临终患者来说,是缓解沉重打击、减轻心理压力的缓冲剂.这样则可能出现临终期脑肿瘤患者的生命维持中的治疗和护理费用与生存期之间的比率、医疗资源的合理配置与现有医疗卫生资源有限性之间的困境.③肿瘤患者临终关怀护理在临床上仍然可能出现“过度医疗”和“试验性”医疗与患者利益之间的冲突的问题,护理人员在确切知道这些医疗方案对于临终期肿瘤患者来说不可能起到改善功能的治愈效果,在这样的境遇中,护理人员将遭遇“应该配合执行医嘱”与“首先维护患者利益”的两难.因而,解决以上困境亟需寻求一种约束、制度与政策支持和论证,以及与临终肿瘤患者的专业化护理以及临终关怀事业的整体发展相适应的合理化、人性化l临终关怀护理模式,这需要在社会学的、心理学的、医学的和生命学等领域探索新的理论资源.为新的生命观和医疗护理良知提供论证或辩护.这是以“照护”和“关怀”为主要取向的临终护理整体性、本土化特点的要求.

另外,在对肿瘤患者临终关怀的护理实践中,笔者意识到,我国当前的临终关怀护理中存在着一些问题.①临终关怀护理的特殊性之一在于对护理人员素质要求,而我国不仅专业化护理人员短缺,而且众多护理人员缺乏必要的生死教育知识与基本技能,对死亡话题探讨较少,而面对肿瘤患者.更多的医务人员是搪塞、敷衍、转移话题,这与医院肿瘤患者临终关怀怎么写作的需求不相适应.这里的专业化不仅仅是指护理技术,而且包括具有一定的人文社会知识、良好的道德修养、沟通意识与技巧以及正确认识死亡的态度乃至能够哲学化地理解生命存在方式等,把科学精神和人文素质融合于自身,在技术操作和人文照护两个方面提供疗效最好、痛苦最小、耗费最少、安全度高的护理措施以满足患者的生理与心理乃至精神灵性需要,从而有效保障患者的利益,真正贯彻“有利不伤害”和“最优化”等生命原则.在我国,肿瘤专科护理尚处于起步阶段,因而,肿瘤护理应该成为优先发展的专科护理领域之一.②肿瘤患者临终关怀护理在形式与质量上的特殊性要求在于全面综合性、多元化和整体性.而现实中,不仅存在着把临终关怀作一种纯粹医学技术的理解.而且还存在着这样一种误识,即认为肿瘤患者的临终关怀护理只是一种由医院护士承担的任务.然而,由于临终肿瘤患者的生理心理特点及其护理的特殊性使得对临终患者的照护不能仅仅由护理人员来完成,而这正是现行理解的“整体护理”的一种缺陷所在.因而,需要探索“整体护理”和“临床路径”相融合的临终关怀护理途径与模式,发挥医疗、护理及相关人员的全科团队合作精神,以降低临终肿瘤患者的治疗费用.提供科学合理的医疗和护理方案以及尽可能优化的临终关怀医护怎么写作；而且.对肿瘤患者的临终关怀护理需要各个系统的有机结合.

临终关怀护理涉及个人、家庭、社区、社会等方方面面.也涉及医学、经济、法律、宗教、等诸多领域.只有各个要素有机结合、相辅相成、相互协调,才能使之朝向更好的方向发展,恶性肿瘤临终关怀护理事业的发展也有赖于专科护理人员的培养、社区护理的发展以及医疗保健、社会保障体系的不断探索与完善.这样,肿瘤患者临终关怀护理才能摆脱怎么写作于少数患者的“富人医疗”和所谓“高尚医疗”以及停留于展示人性化医疗与护理优点的“示范性模式”的狭隘性而获得自身的普及性、可及性和制度化的运作模式.