制度偏好差异与医药分业的困境

摘 要 ：医药企业和患者集团对医药分业有强烈的制度偏好,是推动改革的主导力量.但由于其在制度体系中的地位以及自身特点等原因,对政策制定的影响力较弱.而处于政策制定核心地位的部门,由于过于强调争取和维护本部门利益,对医药分业制度安排难以达成一致意见.无法形成统一的方案,致使我国的医药分业改革进程陷入停滞.要推进改革,实现彻底的医药分业,需要协调各集团的利益,并构建各集团能够实现有序博弈的制度平台.

关 键 词 ：医药分业；制度偏好；困境

中图分类号：F062.9　文献标识码：A　文章编号：1005－0892(2011)06－0083－08

一、引言

市场化改革以来,我国医疗费用的增长速度快于人均收入的增长速度,超过了广大群众的经济或心理承受能力,天价药品、天价药单不断涌现.“看病贵、看病难”使得1／3的人群应就诊而未就诊,应住院而未住院,“因病致贫”、“因病返贫”无时无刻不威胁着人们的正常生活.而医药产业却陷入了企业规模小、数量多、产品低水平重复、创新能力弱的恶性循环.经过多年的探索,我国逐渐认识到现行医药合业体制是产生上述问题的制度性根源.从1997年起,主管部门开始研究医药分业改革,在《、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出了医药分业的设想.2000年,原国家体改委等八部委联合下发国务院批复的《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》,明确提出了医药分业改革的方案,改革进入了实际性操作阶段.2002年,国务院下文选取西宁市、青岛市、柳州市3个具体城市进行改革试点,明确指出试点的基本任务是以门诊药房与医院脱离为切入点,切断医院与药品经营企业的经济利益联系.从国家提出医药分业到现在,不少地方纷纷进行改革,但到目前为止,全国还没有形成一个统一的方案.是什么原因造成现在的状况,为什么一项利国利民的政策如此难产,不得不让人深思.

二、文献回顾

国内学者在探讨我国的医药分业问题时,大都是从分业能否解决我国医疗卫生领域的现实问题以及配套制度是否完善的角度分析医药分业改革的必要性、可行性及难点问题.如,苏新(2004)认为医药分业后,医院利润会减少一半甚至更多,面临破产,严重影响卫生事业发展.黄启达和杨修元(2009)认为我国目前还不能像发达国家那样实行医疗费的全额拨付,目前只能是在国家增加投入的基础上,允许医院保留部分创收,实行“医药分业”,靠提高劳务来补偿医务人员的工资福利和促进医院的发展,目前是不现实的.也有大量专家学者持不同的观点,他们认为医药分业对解决我国药价虚高、医疗行业不正之风、民族制药产业发展等问题意义重大,但医药分业不是一分了之,必须有相关配套改革到位,包括政府对医院的财政补偿机制、医疗保险制度的完善、药品定价与质量监管等,如张仁伟和胡善联(2000)、丰雷和孙林岩(2006)、胡雨和周斌(2008)等.另外,还有一部分学者通过对各地医药分业改革之后的运行效果进行评价,以此探讨我国医药分业改革存在的问题,如田道元(2008)、肖锦铖(2008)、孙玉国(2009)等.

目前关于医药分业问题的研究成果较多,但是对于我国医药分业改革的进程为何如此缓慢,改革的效果为何差强人意,则很少有人进行深入研究.通过分析这些专家学者的身份我们发现,支持改革的大都是医药企业的管理人员、高等院校等科研单位的研究人员；而反对改革的则主要是医院工作人员及医学院的学生,利益相关者的利益诉求在医药分业改革的争辩中表现得淋漓尽致.反观国外学者对此类问题的研究,大多是从利益集团角度进行分析.如,Soonman Kwon(2005)认为医疗保障的改革不仅要考虑政策设计,还要考虑实施战略,尤其是涉及到既得利益集团利益范围的时候.Bong-Min Yang和Jay P.Bae(2001)通过对经济激励机制的分析,认为在韩国医药分业过程中,利益集团起了很大作用,医师集团的抗争虽然没有阻止改革的实施,但是它改变了医药分业政策的初始设计,对改革的效果产生了直接影响.VCAdam Wagstaff(2005)认为韩国和中国台湾医药分业改革失败的共同之处在于对医疗提供者的让步,使得激励机制没有改变,从而节约成本的目标无法实现.

按照新制度经济学的理论,制度变迁实质上是经济利益关系的重新调整.利益集团是制度变迁的行动主体,不同利益集团的行为共同影响着制度的变迁与演进；而绝大多数制度是非中性的.㈣社会制度作为一种公共品,在制度变迁过程中,有些集团会从中受益,有些集团会因此受损.一般来说,受益集团会支持制度变迁,成为制度变迁的推动者；受损集团会抵制制度变迁,成为制度变迁的阻碍者.但利益集团对制度变迁的影响最终要通过政府的作用来实现.政府是制度性资源的垄断者,可以运用其政治强制性地位确立一种制度安排并使其获得权威性.但是政府组织也不是铁板一块,它是由职责、权限划分形成的纵向层级、横向职能部门的权责体系,是一个包含各地区、各部门局部利益的利益综合体.政府集团的这种双重属性,决定了它在制度供给中既要顾及大多数人的利益,实现社会福利净增长,以获取广泛的政治支持；又要兼顾部门利益,实现部门利益的平衡.在我国的医药分业改革进程中,利益集团在改革过程中起了什么样的作用我国各地的医药分业改革效果不佳,而真正统一有效的改革方案设计又如此难产,是否与利益集团有关本文拟从利益关系角度分析我国医药分业改革的困境及出路,以深化对我国医药分业改革问题的认识,并进一步为我国医药分业改革提供理论依据与实践指导.

三、不同利益集团的制度偏好

我国自市场化改革以来,利益主体由一元化向多元化发展,医疗卫生领域利益集团分化也逐渐显现.由于医药分业改革涉及药品利益在生产、流通、消费等环节的重新分配,涉及不同群体利益的重新调整,因此,在改革中不同利益集团的制度偏好主要表现在：

1.医疗机构

在医药合业制度下,医疗机构的收入主要由财政补贴、医疗怎么写作收费、药品收入三部分组成.在我国财政补贴较少、医疗怎么写作收费较低的情况下,药品收入对医疗机构的生存和发展意义重大.由于全国80％以上的药品都经由医疗机构销售给患者,使得医疗机构在药品购销中占据绝对主导地位.在药品市场严重供大于求、竞争激烈的情况下,医疗机构不仅可以凭借垄断地位绕过药品公开集中招标采购的约束与医药企业进行“二次议价”,获取更多的收益,而且还可以通过寻租获取较多的灰色收入.医疗机构采购药品,包括院长、分管副院长、药剂科主任、临床科室主任、药品采购人员、临床医生、财务室等都是医药企业公关的对象,而门诊医生收受开单提成也是行业内的潜规则.如果实行医药分业,医疗机构在药品流通中的垄断地位将被打破,医疗机构及医生的收入将会大大减少,这必然遭到他们的强烈反对.再者,在医疗机构中还有药师群体.在属于事业单位的医疗机构中工作,他们能够享受到较好的福利待遇,并且完备的职称评定体系也为他们提供了良好的职业发展前 景.如果实行分业,他们将成为社区药店的员工,不再享有事业编制,其福利待遇、发展前途将会受到影响.因此,医疗机构中的医生、药师群体,他们都反对医药分业.

2.医药企业

我国药品生产企业和流通企业规模小、数量多,产品同质化严重,竞争激烈.在医药合业制度下,医药企业一方面承受着外国实力雄厚的医药企业竞争的冲击；另一方面要遭受医疗机构对其利润的无限度挤压.因此,药企集团是医药分业制度坚定不移的支持者,也是重要的推动者.他们希望通过医药分业,打破医疗机构在药品购销中的垄断地位.这样医药流通领域市场的竞争会回到正常的轨道上来,质量好、低的产品能够赢得更多销量.有竞争优势的制药企业可以有更多的利润空间及精力用于增强研发能力,进行产品创新,进一步增强企业的差异化优势,提高国际竞争力.医药流通企业则可以通过整合,改变目前“小而散”的现状,形成大型医药流通集团,依靠广泛而专业的分销网络,增强物流配送能力、产品保证能力、客户怎么写作能力等,实现规模效益.医药分业后,大量的处方从医疗机构释出,药店成为药品零售的主渠道,其获利能力将会增强.因此,医药企业是医药分业制度的强烈偏好者.

3.患者

患者尤其是不享受医保的自费患者是现行医药合业制度的最大受害者,流通过程中所有交易费用最后都转嫁给了患者,患者是虚高药价的最终承担者.不仅如此,医疗机构在利益激励下出现的大处方、药品滥用行为在增加患者用药负担的同时,还直接侵害着患者的身体健康.制药企业为降低成本而偷工减料的行为,也使患者随时面临着检测药、劣药的威胁,健康安全进一步受到影响.因此,对于患者来说,如果实行医药分业,切断医生与药品的经济利益联系,实现医生的合理处方、合理用药,并形成药师对医生用药的监督机制,将会使患者的用药安全得到保证.并且,当医疗机构和医生的收入与药品脱钩以后,其收入多少将主要取决于医疗怎么写作的数量和质量,医疗机构之间形成以提高医疗怎么写作质量为手段的竞争,患者将享受到高品质的医疗怎么写作.因此,患者也是医药分业制度的支持者.

4.政府

药品规制部门在医药合业制度下,其规制效力大大缩减.医药企业向药监部门申报新药,如果药监部门审批严格,在我国新药创新机制缺乏的情况下,很多企业将不会过关,这将影响一个产业的生存发展；如果放松审批条件,则市场上产品同质化现象继续存在,恶性竞争难以避免.国家发改委迫于公众压力降低药价,但每一次降价都会有一批质优价廉的药品从药品名单中消失,而且公众感受到的却是药品仍以高于收入增长的速度在增长.虚高的药价、不合理的大量用药不仅造成了国家卫生支出的日益增长,而且阻碍了医疗保障“低水平、广覆盖、可持续”目标的实现,加剧了收入分配的不均衡.工商行政管理部门致力于药品购销中商业贿赂等不正当行为的监督检查,但对医疗机构与药企的合谋行为一筹莫展,医药卫生领域不正之风有增无减.但另一方面,在医药合业制度下,医疗机构能够获得维持生存、发展所需要的稳定收入,政府可以减轻财政负担.而且医疗机构盈利,政府及相关部门甚至还能从中获取一定的收益,在有的地方就出现了“医院反哺政府”的现象,政府从大型医院中提取部分收益用于发放政府公务员工资或者发展本地经济,医院名副其实地成为政府下属的实体经济部门.政府作为公共利益的代表,有责任也有义务为社会上大多数人谋福利；而对医药合业制度产生的社会经济问题,政府也不能坐视不管.可以说,在医药分业问题上,在多种力量的交织下,政府处于一种两难的境地.

四、我国医药分业制度构建的困境

实践中,我国各地的医药分业改革采取了“收支两条线”、“药房托管”、“药房改建”、“药房剥离”等不同模式.每一种模式的实施都是在维护医疗机构现有利益不受损的前提下进行,都没有真正切断医生与药品的经济利益联系.改革没有改变原有的机制设计,以至于社会上发出了“警惕伪医药分业”的呼声.造成这一状况的原因是相关配套制度不健全,这是学界公认的事实.但是我们应该看到,单纯局部地区的改革无法解决改革之后医疗机构的财政补偿问题,需要层面在全国范围内统筹安排,进行统一的制度设计.至于层面全国统一的医药分业改革方案为什么迟迟不出来,笔者认为根本原因在于利益集团博弈失衡.关于这一点,可从以下两方面体现出来：

1.部门利益之争阻碍医药分业改革进程

在我国,由于现行公共财政体制不健全,行政体制决策与执行不分,相应制约监督机制缺乏,以及政府在实践中没有完全落实职权法定原则,政府机构中部门利益问题日渐突出.职能部门在决策过程中多从自身角度出发,强调争取和维护本部门的利益.而另一方面,我国的立法多是由这些具有相对专业信息优势的职能部门起草,公众参与度低,立法制度的不完善进一步为部门利益上了合法化的保险,“权力部门化、部门利益化、利益法定化”已成为严重阻碍改革进程的绊脚石.

在医药分业改革的进程中,我们仍然能看到部门利益冲突的影子.具体来说,层面主要涉及五个部门的利益,分别是卫生部、国家药监局(1998年到2008年与卫生部分立)、人力资源和社会保障部、财政部、国家发展和改革委员会.这五个部委在利益诉求及对医药分业改革的影响表现为：

卫生部在医药分业改革中处于优势地位,因为医药分业改革的核心在于对医疗机构的改革,医疗机构属于卫生部管辖范围.由于卫生部不愿意自己的权力被减弱,以至于它所拟定的分业方案名义上叫作医药分业,实则跟医药分业的逻辑恰恰相反.医药分业的目标是实现医疗怎么写作领域及医药领域的充分竞争,消除医疗与医药之间的交叉补贴及寻租空间.但是,卫生部所主张实行的“核定收支,以收抵支,超收上缴,差额补助”的收支两条线分业方式,不但没有切断医生与药品的经济利益联系,还通过这种方式强化了卫生部门对医疗机构工作的干预,形成了医疗机构干部任命靠卫生部门,收入交卫生部门,支出要向卫生部门请示的格局.而“政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院,采取多种形式支持村卫生室建设,大力改善农村医疗卫生条件,提高医疗卫生怎么写作质量”的规定,则将卫生部门对医疗机构管办不分的控制权延伸到了基层医疗单位.鉴于医药合业所造成的廉价药品退出市场的问题,卫生部给出的方案是对基本药物实行“由国家实行定点生产、统一配送、统一使用”的“统购统销”制度.我们知道,廉价药退出市场根本原因在于医药合业的体制弊端,是医疗机构不愿使用,而不是医药企业不愿生产、流通企业不愿配送.可见,这一方案的实施,不仅直接加深了卫生行政部门对医疗行业的介入,强化了医疗机构对行政主管部门的依赖,还使得促进医疗领域竞争的“管办分开”更加不可能,对促进廉价药的生产供应来说,无疑是“头痛医脚”.

国家药监局1998年成立,由原卫生部下属的药政局和原国家经贸委下属的国家医药管理总局合并而来.从时间上看,国家药监局的成立就在国务院提出医药分业改革之后的第二年.从这一点来看,国家成立药监局,有从体制上进行医、药分家,实现对医、药分别监管的意图.按照《药品管理 法》规定,药品监督管理部门依法对药品的研制、审批、生产、经营、使用进行全面监督.然而,在实际工作中,对药品流通占80％以上、药品使用中最重要的环节――医疗机构,药监局始终无法介入进行有效监管,因为这是属于卫生部门管辖的范围.由于卫生部又不设药品监管部门,以至于近些年来医疗机构检测药事件频频发生.一旦出现检测药导致的医疗事故,首先被问责的则是药监局.因此,对于国家药监局来说,医药分业是符合其部门利益的,因为通过医药分业,它可以实现对药品研制、审批、生产、经营、使用的全面监管,从而改变工作中的被动状态.

从其他部门来看,财政部负责医药卫生的财政预算,要保证所出资金不至于被浪费掉.对于医药分业后医疗机构的补偿问题,财政部门不愿意“补供方”,而希望能够以“补需方”的方式补医保.当然,这符合医保部门即人力资源和社会保障部的利益.

人保部对医药分业改革持拥护的态度,因为医药合业制度不仅造成了药价虚高,加大了医保的支付费用,致使医疗保障实现社会全覆盖的目标难以实现,而且医疗机构对参保人员与非参保人员实行的交叉补贴行为,致使医保部门无法对医疗机构所开出的医疗医药费用实行有效地约束.因此,人保部一直主张实行全民医保政策,从外部加强对医疗机构的制约.实际上,世界上通行的通过医保从外部对医疗机构实行约束的机制比药品收支两条线的内部控制机构成本更低、收效更大,而且前者完全可以涵盖后者；但由于两个方案相对独立,因此医改中就出现了两者并存的局面.

国家发改委在药品及流通体制方面有较大的主导权,医药分业将打破医药销售终端的垄断,理顺流通体制,改变药品形成机制,将有利于发改委对药品规制目标的实现,因此,发改委也支持医药分业.

总起来看,每个部门在医药分业问题上都有自己的利益诉求,在部门各自追求自身利益,各自起草改革方案的前提下,要达成一致,共同推进医药分业制度变迁,无疑非常困难.

2.利益集团内在特征失衡,对改革的影响力不同

除了政府相关部门以外,患者、医药企业和医疗机构也在以自己的方式影响着医药分业改革的进程,但是在制度体系中所处的地位以及利益集团的自身特点差异决定了他们对改革影响力不尽相同,这或许也能说明为何我国各地的医药分业改革进行得轰轰烈烈,而结果大多以失败告终.

(1)患者集团是一个组织缺失的“相容性潜在利益集团”,对改革的影响力较弱.

患者集团数量庞大,没有形成自己的组织.根据奥尔森的理论,与小集团相比,大集团往往难以一致行动.该理论认为,任何集团成员都是以个人利益最大化为原则的“经济人”,一个拥有共同利益的群体要实现集体行动,必须满足个人从集体共同利益中分享的收益大于单独行动达到这一共同利益而付出的成本这一条件.对于患者集团来说,任何单个人的行动作用都非常微小,需要付出的成本却很大；而一旦通过个别人的行动达到了这一共同利益,则每个人都可以分享.“搭便车”问题的存在,使得他们不会做出这一行动,他们只是“潜在的利益集团”.

进一步说,患者共同的利益基础也存在一定的分歧.在我国,由于社会保障制度不健全,医保制度有公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗之分,不同制度覆盖范围内的人,享受的保障水平相差很大.除此之外,我国还有为数众多的未被医保制度覆盖的自费群体.患者利益存在分化倾向,对医药分业态度不尽相同.享受公费医疗的群体,大多在机关事业单位及国有企业工作.他们医疗费用负担很少,对医药分业带来的收益不甚敏感.而且,他们当中有一部分是与药品有经济利益关系的人,是药品流通中灰色收入的获取者,对医药分业制度变迁只会起阻碍作用.其他群体,或者因为还享有较为完善的商业医疗保险,医疗负担较轻；或者是限于知识积累对医药分业制度认识较少,大多对医药分业热情度不高.集团内部的异质性特征使得患者集团在聚集过程中存在巨大障碍,组织起来异常困难.

(2)药企集团是一个过度竞争的“排他性利益集团”,对改革有一定的影响力.

我国的药品生产、流通企业都是过度竞争的群体,群体内部成员之间存在着利益上的冲突,因而从性质上来看他们都是排他性利益群体.与患者集团不同,他们没能较大范围组织起来的原因在于对既定市场的争夺.具有创新能力的大型生产企业希望通过其质优价廉的产品优势来抢占更多的市场份额,比较渴望彻底的医药分业制度的实现；而缺乏创新能力的多数中小企业,则希望维持现行合业制度,通过与医疗机构之间持续存在的利益联系实现其对市场的瓜分.具有资金优势、经营能力强的流通企业希望通过医药分业制度的真正实施,实现行业内的兼并重组,从而增强其在药品销售中的谈判地位,增加销售利润；而实力较差的流通企业为维持自己的生存则不愿改变现状.因此,在为推进医药分业向政府施加压力的过程中,只有大企业才能组织起来.当然,大企业对政府的影响不容忽视,但是没有更广泛的企业代表加入到集体行动中来,对于处于弱势地位的药企集团,对于推动制度变迁来说,整体影响力必然减弱,这不能不说是一种憾事.

(3)医疗机构是一个强势的“相容性利益集团”,对改革影响力较强.

在医药分业问题上,医疗机构具有利益一致性,他们是相容性的利益集团.在我国,大多数医疗机构是由政府开办的,院长也由政府部门任命,所以政府与医疗机构有着天然的利益联系.在医药分业问题上,医疗机构虽然没有发出强烈的声音,但是这不妨碍其在制度变迁中的强势主体地位,因为其主管部门与其在利益最大化的方向上十分一致.医疗卫生系统的怎么写作交易方式与行政官僚机构的最大化预算追求以及官员的寻租动机都是内在的和相互信赖的,只要政府授予卫生行政部门对卫生系统的投入经费与权力干预过多,卫生行政官僚部门的预算控制权与寻租空间也就越大.所以,即使医疗机构不发表鲜明的观点与争论,其对政府决策和医药分业制度变迁的过程影响也非常大.

五、结论及对策建议

本文的分析表明,医药企业和患者集团对医药分业有强烈的制度偏好.但由于其在制度体系中的地位以及自身特点原因,对政策制定的影响力较弱.而处于政策制定核心地位的部门,由于过于强调争取和维护本部门利益,对医药分业制度安排难以达成一致意见,无法形成统一的方案,致使我国的医药分业改革进程陷入停滞.因此,要推进改革,实现彻底的医药分业,笔者建议：

1.遏制部门利益膨胀,强化政府的公正立场

转型经济学研究表明,制度演进取决于初始状态和持续的政治上的支持.而纵观我国30年来的改革进程也不难发现,在制度变迁的关键路口都出现了国家的身影.因此,作为一个重要的制度变迁的推动者,政府应该在医药分业过程中发挥积极的作用.除了通过实行决策与执行适当分离的机制,健全公共财政体制,完善立法制度以遏制部门利益动机之外,还应该建立起跨部门的综合协调与监督制约机制,使各部门之间形成合理的分工合作、互相支持而又互相制约监督的局面.政府应该既充分考虑医药分业对各个利益集团的影响,又超脱于利益集团,综合协调各部门的意见,设计科学、合理的改革方案,使改革顺利推进下去.

2.加强对弱势利益集团的扶持力度

医疗机构利益集团在利益表达上有着先天的优势,他们可以借助卫生部门实现自己的利益诉求.而药企集团尤其是患者集团在表达方面不仅意识较为淡薄、凝聚力不容乐观,而且缺少力量来源,这样的竞争难免有失公平.因此,政府在推进医药分业改革的过程中应该看到弱势群体在利益诉求方面的不利局面,增强对弱势群体的扶助力度.比如,推进医疗机构“管办分离”改革,在政治过程中赋予各种不同利益集团以平等的地位,允许利益集团以合法身份参与到医药分业制度变迁的互动中来；加强宣传教育,增强弱势群体的表达能力和表达技巧；提高利益集团尤其是患者集团的组织化程度,引导他们成立自己的利益诉求组织,为保证其民间性、独立性,政府应完善法律规定,明确民间组织的法律地位,并改革对民间组织的管理体制,减少行政性管制,加强社团自身的自律规范.

3.构建政策制定中各利益集团平等参与的制度平台

我国现行的医药分业制度改革是在原有的权力和利益结构框架下进行的.在这种框架下,少数人掌控了资源配置的权利,政策措施又是由这些政治、经济和知识精英来制定,而这些人又不可避免的有自利倾向.在这种情况下,为保证公平,政府还需要提供制度平台,实现利益表达、博弈、调控的制度化,让各利益集团在相弈和沟通中达成共识.这就要求政府建立政务信息公开制度,关于医药分业制度安排的重大决策,政府应向社会公开说明,让不同的群体都能参与其中进行讨论,表达意愿；进一步完善人大和政协的代言机制,提高代表弱势群体利益(如自费患者)的人大代表和政协委员比重；完善听证制度,对组织者资格、代表的产生方式、信息公开、听证结果的法律效力等内容用法律形式加以规定；健全民意调查制度,从而保证以患者群体为主体的民意表达能自由而充分地实现.

责任编校：史言信