网站原创摘 要：目的探讨外伤性脑梗塞发病原因、临床特点、治疗方法及预后.方法对24例外伤性脑梗塞患者,根据梗塞面积决定采取保守治疗或手术治疗.结果出现脑梗塞的病人根据梗塞面积及颅内压情况决定采取保守治疗或手术治疗.按GOS判断预后的标准,恢复良好6例,中残10例,重残6例,死亡2例.结论急性颅脑损伤病人随时可能并发外伤性脑梗塞,严重影响患者生活质量,并有一定死亡率,主要治疗方法应该早期预防,早期发现及早期治疗以改善预后.
关 键 词：急性颅脑损伤；外伤性脑梗塞；颅脑损伤
中图分类号：R742文献标识码：C文章编号：1005-0515（2013）5-065-01
外伤性脑梗塞是指颅脑创伤后伴发或继发的脑梗塞,是颅脑创伤患者较常见的并发症,具有较高的病死率和病残率.我们回顾分析了对2010年1月～2013年10月我院收治的24例外伤性脑梗塞,总结其临床诊治特点,现报告如下
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一、资料与方法
(一)一般资料
本组共24例,男16例,女8例,年龄3～67岁,平均27.5岁.致伤原因：交通事故致伤14例,打击伤6例,其他意外伤4例.
(二)治疗
本病伤后至CT显示脑梗塞效应常有一时间窗,一般在伤后24h内多无密度改变,不易早期确诊,且发生后可使病情急剧恶化,影响预后,故本病的预防比治疗更显重要,即使轻型颅脑损伤也不可轻视,本组患者病死率低,可能在救治过程中注意采取各种综合措施有关：保持呼吸道畅通,避免低氧血症加重脑损伤；维持有效循环血量,提高脑灌注压,避免因休克或补液不足、过度脱水引起循环障碍；及时解除脑挫裂伤、血肿等致颅内占位效应；如有蛛网膜下腔出血尽早应用钙拮抗剂如尼莫地平和低分子右旋糖酐、血塞通等药物,改善微循环,并依病情行脑脊液置换；止血药物的应用,如有必要,主张尽可能短期使用,一般只应用1天即可；及早行高压氧治疗.
二、结果
本组病例均在入院后进行神经外科专科性的综合治疗,并且出院后均随访半年以上,按GOS判断预后的标准,恢复良好6例,中残10例,重残6例,死亡2例.
三、讨论
发病机制TCI的发病机制可能与下列因素有关：（1）解剖因素：TCI好发于基底节区,该区供血差,侧支循环不丰富,营养血管自脑动脉环垂直分出且为终末支,脑外伤时,由于脑组织的相对运动,剪切力效应可致血管闭塞,成为伤后梗死的重要原因之一；（2）脑微循环障碍：①脑微血管自动调节机制丧失,脑组织缺血缺氧,单胺类神经递质、Ca2+大量释放,血栓素A2（TXA2）生成过多,前列腺素I2（PGI2）生成减少,导致微血管过度收缩、痉挛和血管内皮肿胀,微循环灌注减少,出现“无再灌注现象”,进而引起TCI.②继发性脑损伤,颅内血肿或脑组织弥漫性肿胀,致使颅内高压,周围血管受压呈线性外观,血流缓慢,侧枝循环无法建立,脑组织缺血、缺氧,血管内膜损坏导致血栓形成；③由于脱水、利尿剂、止血剂的应用不合理,导致血粘滞度增高,脑微循环灌注不良,加重组织缺血、缺氧,最终促使TCI形成；④外伤后自由基产生导致血小板聚集、细胞内钙超载,使脑血管痉挛引起病灶周围组织发生过氧化反应,产生大量过氧化脂质,引起血管收缩和凝血,从而形成TCI；（3）创伤性血栓形成：头部外伤时,头颈部的突然伸屈产生剪应力,造成颈部血管牵拉或颅底血管扭曲,导致血管内膜受损,或者暴力直接作用使血管壁挫伤、内膜受伤,暴露内膜下的胶原纤维,激活凝血因子Ⅻ,从而启动内源性凝血系统,促使血栓形成,最终导致TCI.
外伤性脑梗塞的高危因素由头颈部外伤引起的脑梗塞称为外伤性脑梗塞,多见于青少年,且均有头颈部外伤史.其发病机制至今尚未定论,目前认为与脑血管机械受压、脑血管内膜断裂及脑血管痉挛等因素有关：颅脑损伤后,由于脱水剂、利尿剂的应用及限制病人液体的入量,病人恶心、呕吐,饮食量减少,导致血液黏滞度增高,而外伤后颅内压增高,造成脑灌注压下降,血流缓慢,脑组织缺血、缺氧,加上外伤后氧自由基的产生,导致血小板聚集和血管收缩而形成血栓,进而引起脑梗塞.Valeev等观察到,颅脑损伤患者急性期常出现细胞聚集,血流缓慢及血浆纤维蛋白含量升高等现象,可使血流淤滞、循环阻力增高,最终导致脑循环障碍.外伤性蛛网膜下腔出血可导致血管平滑肌持续收缩,加重脑血管痉挛,严重时引起脑梗塞.部分病人外伤时,头颈旋转产生剪切力致脑内大动脉发生扭曲牵拉而导致血管内膜断裂产生附壁血栓,易形成脑梗塞.脑挫裂伤、颅内血肿、脑肿胀、脑疝形成加上脑组织移位,使对侧大脑出血,中动脉受压发生血流受阻而容易形成脑梗塞.自身因素如长期高血压、糖尿病病人在遭受损伤后更易因血流动力学改变或脑血管因素而产生大面积脑梗塞.外伤性脑梗塞症状出现较迟缓,故易误诊为颅内血肿.而脑梗塞者有明显偏瘫、失语等神经系统定位体征,意识障碍相对较轻,头颅CT扫描可确诊.
(三)治疗和预后
根据病情不同可行手术或保守治疗,对于颅内血肿、脑挫裂伤合并大面积脑梗塞,颅内压增高症状明显甚至脑庙形成者,应立即行清除血肿去骨瓣减压术.保守治疗病人早期给予钙通道拮抗剂和神经营养药物,脑水肿明显者,可脱水激素治疗.能量合剂,神经生长因子对加速脑功能恢复,改善微循环有积极作用,同时还可行高压氧舱治疗,恢复期加强功能锻炼.本组恢复良好率达61%,说明此病预后良好.
四、结束语
外伤性脑梗塞的治疗原则,主要是及时停用止血药物,防治脑水肿及水、电解质平衡紊乱,根据病情加强功能锻炼,促进血液循环,减少并发症.也可配合物理治疗及针灸治疗.本病的预后主要取决于原发性脑损伤的程度,缺血部位及范围,治疗时间.