糖尿病与脑梗塞的关系

【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）11-018-02

糖尿病已被公认是引起脑梗塞的独立危险因素之一,脑梗塞则是糖尿病常见而主要的并发症之一.糖尿病合并脑梗塞有其不同于单纯脑梗塞的临床特点及预后.糖尿病患者的脑梗塞发病率为非糖尿病患者的2～4倍.发病年龄低于非糖尿病患者,且脑梗塞后的复发率、致残率和病死率均明显增高.作为脑梗塞的独立因素,糖尿病从不同的机制共同促进脑梗塞的发生发展.现就糖尿病与脑梗塞关系研究进展作一综述.

1糖尿病合并脑梗塞的临床特点

1.1发病特点：发病年龄较非糖尿病患者年轻,女性患者多见,且预后较差.糖尿病合并脑梗塞患者平均早10年,平均糖尿病病程5年即可发病.Arboix的研究中发生脑梗塞的2型糖尿病患者,女性患者29.5%为心源性栓塞,29.9%为腔隙性脑梗塞,住院病死率为14.9%；男性患者15.3%为心源性栓塞,40.3%为腔隙性脑梗塞,住院病死率为8.3%.

1.2临床症状：糖尿病合并脑梗塞的临床症状相对重,并发症多,预后差,容易复发.糖尿病性脑梗塞患者临床症状较重,更易有肢体功能障碍,构音障碍,神经功能缺损较多,意识障碍发生率较高,容易合并感染.糖尿病性脑梗塞与非糖尿病患者相比,尽管最初梗死的严重性相似,但是糖尿病患者的急性期及晚期病死率增高.研究证实,即使伴发单纯性糖耐量受损的脑梗塞患者病情也较重,预后不良；幸存的糖尿病患者病情恢复缓慢,3个月后残障程度更高.糖尿病性脑梗塞患者中进展性卒中患者比例明显高于非糖尿病患者,并且容易在急性卒中后伴发急性心肌梗塞.糖尿病合并脑梗塞患者更容易合并高血压,更多合并缺血性心脏病、外周血管疾病、血脂紊乱、动脉血栓.有报道,糖尿病患者再发脑梗塞的危险较非糖尿病患者增加35%.卒中复发与糖尿病病程密切相关,病程5年以上者容易复发.血糖水平越高,合并症（高血压、短暂脑缺血发作、血脂紊乱、肥胖、冠心病、房颤等）越多,越容易发生脑梗塞,疗效也越差,越容易复发,后遗症越多,且再发病例预后越差.老年糖尿病患者并发脑梗塞患者多为多发性梗塞,且多出现痴呆和精神障碍,预后往往极差.

1.3脑梗塞的部位及影像学特点：糖尿病合并脑梗塞患者多以后循环梗塞、腔隙性脑梗塞多见.腔隙性脑梗塞累及丘脑、桥脑、大脑后动脉供血区域.而非糖尿病组则多见完全前循环梗塞、部分前循环梗塞.糖尿病合并脑梗塞患者影像学表现为多发性脑梗塞、大面积脑梗塞、多发性腔隙性脑梗塞,这可能与糖尿病促进血管发生弥漫性动脉粥样硬化、纤溶系统异常有关.糖尿病性脑梗塞的血管病变范围广泛,多支血管病变发生率高、病情重.

2糖尿病并发脑梗塞的病理生理学

2.1葡萄糖代谢紊乱：糖尿病患者的高血糖与许多蛋白结合,为此病的重要病理生理基础.由于糖化终末产物（AGE）与蛋白质呈不可逆的结合,即使高血糖纠正后,组织内的AGE也不会恢复正常,而是随着血管壁蛋白的寿命而继续聚集,一致引起血管结构改变和功能障碍,最后导致基质的增生,血管腔的狭窄及血栓的形成.糖化血红蛋白、糖化血清蛋白越高,神经功能缺损程度越严重,且疗效和预后也越差.

高血糖可使梗塞灶体积增大,脑水肿加重：高血糖还可影响梗塞部位的侧支循环,从而影响脑梗塞体积.其机制可能包括：脑缺血时葡萄糖无氧酵解增强,在高血糖状态下乳酸产生增多,造成局部酸中毒,血脑屏障破坏脑水肿加重,促进细胞死亡；同时由于血糖和血粘度明显升高,影响梗塞区的侧支循环,使脑梗塞体积进一步增大.

2.2糖尿病患者脂质代谢紊乱：糖尿病患者的脂质代谢紊乱是其并发心脑血管病的重要原因.其血脂紊乱突出表现为甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白B（ApoB）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高和高密度脂蛋白（HDL-C）、载脂蛋白A（ApoA1）水平下降.这种脂代谢紊乱均被认为是动脉粥样硬化的危险因素,与卒中密切相关.糖尿病患者血液中的糖化LDL（Gly-LDL）和氧化LDL（Ox-LDL）水平均高于非糖尿病患者,GIY-LDL具有细胞毒性,可造成胆固醇在血管壁聚集,促进动脉硬化形成.Ox-LDL具有较强的致动脉粥样硬化作用.

2.3高血压：高血压是糖尿病并发脑梗塞的最重要危险因素.糖尿病并发脑梗塞者的高血压发生率显著高于单纯脑梗塞者.其机制可能包括：高血糖状态下血液渗透压增加,促进葡萄糖在肾小管的重吸收,从而使循环血量增加；促进血管平滑肌细胞增生,高胰岛素血症和血脂紊乱也增高了高血压的发生率.

2.4代谢综合征与胰岛素抵抗：作为代谢综合征的基础,胰岛素抵抗不仅贯穿于2型糖尿病的整个疾病过程,而且与肥胖、脂质代谢紊乱、高血压、动脉粥样硬化性心脑血管病密切相关.于慧玲等调查214例代谢综合征患者,其中脑梗塞患者158例,占73.8%,高血压、糖尿病及TG升高与脑梗塞有显著相关性,表明代谢综合征与脑梗塞关系密切,代谢综合征的所有组分都可能为致病的独立因素.2型糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗.非糖尿病脑梗塞患者中也常存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症,在糖尿病伴脑梗塞患者中更为显著.胰岛素抵抗和高胰岛素血症可促进糖尿病并发脑梗塞的发展并使病情加重.

2.5糖尿病患者粥样斑块形成与微血管病变：高血糖促进炎性因子白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、可溶性血管细胞黏附分子1（sVCAM-1）、可溶性细胞间黏附因子1（sICAM-1）等表达,促进动脉粥样硬化的发生发展.而这些炎性因子是进展性缺血性脑卒中的独立危险因素.斑块多见于大动脉分叉处,如颈总动脉与颈内、颈外动脉分叉处；大脑前、中动脉起始段,椎动脉在锁骨下动脉的起始部,椎动脉进入颅内段,基底动脉起始段及分叉部.因为分叉处和起始部血流缓慢,易产生湍流,脂质易于沉积形成粥样硬化斑块.糖尿病微血管的病变可导致微循环障碍,血管内皮细胞增生,基底膜增厚,血粘度增高,血小板黏附,红细胞聚集而形成血栓,造成微血管闭塞.微血管病变与腔隙性脑梗塞有关,可以有或无症状.而动脉病变所致脑梗塞一般为症状性脑梗塞.糖尿病粥样硬化斑块以软斑发生率较高,易致血栓形成,脱落的血栓随血流进入脑组织造成血栓.2.6高血糖造成纤溶系统异常：组织型纤溶酶原激活剂和纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）是纤溶系统的主要调控因子.2型糖尿病患者高血糖、高胰岛素血症、脂代谢紊乱、炎性反应、肥胖等多种因素可引起血浆组织型纤溶酶原激活剂水平降低,PAI-1水平升高.纤溶活性的降低参与了脑梗塞的发生、发展、预后及复发.糖尿病合并脑梗塞患者溶栓效果差,易出现复堵与纤溶系统异常密切相关.

3糖尿病合并脑梗塞的治疗

糖尿病合并脑梗塞的治疗,除了常规的脑梗塞治疗外,对血糖的控制尤为重要.有研究显示,血糖≥11.1mmol/L是脑卒中死亡的危险因素,血糖≥16.7mmol/L提示脑组织损害范围较广、病情严重,是急性期预后不良的指标之一,当平均血糖在4―6mmol/L时预后最好.动物实验模型证明,卒中前使用胰岛素可以更好地见底卒中急性期的血糖并缩小梗死灶的面积,另外,许多对缺血性脑卒中的研究证实,胰岛素对缩小卒中病灶的直接作用并不依赖于血糖的水平.多中心随机化试验正在开展中,目的是探究脑卒中急性期胰岛素强化治疗对神经功能恢复的意义.及早并严格控制血糖在正常范围内已成共识,如果入院后前三天血糖控制在4.4―6.1mmol/L,可以降低52.5%--43.0%的急性期卒中死亡率.研究发现使用快速胰岛素类似物比使用常规短效胰岛素能更快地控制血糖,并保持抗调节激素的作用.与口服药相比,胰岛素不但能迅速有效控制血糖,且能抑制多种兴奋性递质的释放及抑制血栓烷的产生,从而减轻缺血性损伤.胰岛素泵持续输注（CSII）最大限度地模拟了正常胰岛素分泌的生理模式,使血糖达标时间缩短,胰岛素用量减少,低血糖发生的危险性下降,更适于胰岛素分泌脆性较大患者的血糖控制.临床工作中发现,急性脑梗塞患者应用胰岛素泵治疗血糖,使血糖尽快达标,其肢体功能恢复不仅快,而且好.

在胰岛素治疗过程中,应严密检测血糖,防止低血糖的发生.低血糖可加重脑组织的损害,这种损害并不依赖于脑缺血.根据每2h血糖测定结果调整用量,当血糖控制达标后,一般每天胰岛素用量大约维持在0.8U/kg左右.

慢性期血糖的控制宜联合用药,采用不同作用机制的降糖药物.口服降糖药物联合治疗后,仍不能有效地控制血糖者,应采用胰岛素或联合降糖药物.有研究认为血糖>7.77mmol/L的患者,再发卒中的风险升高,建议尽量将空腹血糖降至7mmol/L以下,老年人尤需注意.