团险理赔遭拒咋应对

团体保险是以团体为保险对象,以集体名义投保并由保险人签发一份总的保险合同,保险人按合同规定向其团体中的成员提供保障的保险.它不是一个具体的险种,而是一种承保方式.团体保险一般有团体人寿保险,团体年金保险,团体意外伤害保险和团体健康保险等种类.团体保险单一般是一式两联,分别由投保单位和保险公司持有.需要注意的是,如果单位投保的是包含死亡责任的团体险种,根据《保险法》的规定需要经被保险人的亲笔签名同意.

团队保险在保险期限上很灵活.可以是定期、终身、定期与终身相结合等多种方式；在保费缴纳上,投保人可以选择是趸缴、分期缴纳、趸缴与分期缴纳相结合,定期或不定期缴费等多种缴费方式；在被保险人方面,被保险人可以是确定的个人,也可以是约定条件下不确定的个人；在保险金的给付上,可以是定额给付,也可以是根据被保险人不同而不同的非定额给付.

团体保险的投保团体必须是依法成立的合法组织,如各种企业、国家机关、事业单位等.投保团体中参加保险的人数,与团体中具有参加资格的总人数的比例,必须达到保险人规定的比例.通常规定,如果团体负担全体保险费,符合条件的人必须全部参加；如果团体与个人共同负担保险费,投保人数必须达到合格人数的75%以上.另外,对少于 10人的团体可能不能投保团体保险.

案例一：

客户资料：李先生,45岁,公司合伙老板

【案由】：

李先生和朋友在某海滨城市一起开了家游艇俱乐部,主要开展海上风景区游艇租赁与游客海上载行活动.公司现有员工20人,其中游艇导航员18名,游艇维修工2名.李先生在保险公司的朋友叫他写点团体意外险,说游艇导航员和维修人员经常在海上作业,若写意外险后员工出事可以赔偿,会减轻俱乐部的负担.

李先生考虑到俱乐部刚成立不久,万一遭遇到意外事故,自己很难保证可以给员工足够的赔偿,同时,也考虑到团体险确实不错,即使俱乐部人员流动比较频繁,团体险还可以转给新员工,不会随着员工流失而损失,于是就为每位员工购写了年投入每人130元的团体意外伤害险.

去年夏天,俱乐部成立不到一年,导航员小周海上作业时,遭遇了触礁意外.通过保险公司,该员工获得了伤残赔偿.然而,由于身体伤残,小周需要修养,不能继续在公司工作,今年年初,李先生就招聘了一名新员工顶替他.

没想到祸不单行.新员工小陈到公司工作没几天,海上作业的时候,再次发生翻艇事故.这一次,李先生去保险公司为员工理赔时遭遇到了问题.保险公司以该员工没有参加团体险为理由拒绝李先生的理赔申请.李先生纳闷了,团体险不是可以在员工中转移的吗?既然新员工顶了以前员工的职位,为什么团体险就失效了?

分析：

李先生理解的没有错,团险承保的成员是可以流动的.按照保险公司的规定,一般来说,在保险合同的有效期内,投保人只要按照相应程序告知保险公司后,退出该团体的人员就会失去承保资格,而新进员工也可以获得因为加入团体而获得保险资格.也就是说,如果单位里有员工离职,那么,单位要按照保险公司规定的程序向保险公司提出申请,离职的员工就失去了承保资格,同时,单位也需要把变更的新人员的资料提供给保险公司.也就是说,虽然团险的承保成员是可以流动的,但是,并不是自动流动的.作为单位,要承担向保险公司提出变更请求的责任.

从这个案例可以得出,李先生如果在小周离职以及新员工小陈进入公司后及时与保险公司取得联系,就能了解到保险公司关于人员能否变更的规定.如果保险公司在为小周进行理赔时,就提醒李先生该保险已经不能再进行流动,李先生对该保险的误解也可以避免.作为消费者,企业在购写团险时更应该关注细节,而保险公司也应该加强对容易产生误解的条款进行解说.

《金融理财》认为：保险公司理赔具有解释和得知主动权,而俱乐部团体保险人员变更须事先告知保险公司,居于被动地位.

案例二：

客户资料：刘先生,38岁,施工员

【案由】：

2011年6月8日,某建筑公司就其承包的建筑的工程进行施工,按工程造价方式向某保险公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险,其中每人每次事故保险金额10万元；并附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险,其中每人每次事故保险金额1万元.保险期限为2011年6月9日至2012年6月8日,保险合同无受益人约定条款.

2011年7月28日,该建筑公司施工人员刘先生在现场施工过程中,不幸被一建筑升降机坠落砸成重伤,后经医院抢救无效后死亡.

分析：

在此期间发生抢救医疗费用4万多元.事故发生后,该建筑公司工程项目经理部与刘先生的家属签订了赔偿协议,该公司赔偿给死者刘先生家属包括丧葬费、死亡补偿费、子女抚养费、误工费及家属生活补助费等共22万元,余下的机械化施工公司赔偿款由建筑方获得.根据现场责任认定书,刘先生负本次事故的同等责任.调解时,事故第三者机械化施工公司升降机驾驶人钱某承担本次事故全部费用的60%,即向建筑公司支付12万多元.

建筑公司就其投保的建筑施工人员团体意外伤害保险及附加的建筑施工人员团体意外伤害医疗保险,向某保险公司索赔.某保险公司接到该建筑公司的索赔通知书后,认为事故发生地点、发生时间、保险责任都符合保险合同约定的条件,但对索赔申请人身份、保险赔款适用原则、保险赔款金额多少产生了不同意见.经与客户多次协商,最后本案采用损失补偿原则,同意按该建筑公司已赔偿给死者刘先生家属的22万元,减去机械化施工公司驾驶人钱某承担的12万元,以10万元向该建筑公司进行赔付,并签订赔付协议书.

《金融理财》认为：保险公司理赔可灵活运用《保险法》拒付12万元居于主动地位,而建筑公司索赔12万元没有过多法律保护条款,居于被动地位.