盘点意外险九大不赔法则

意外险有它的保障范围,它承保的“意外”与我们日常所理解的“意外”存在不小的差距.在写的时候,最好把意外险理赔中的“意外”搞明白.

一、中暑身故不赔

张先生突然中暑晕倒,经抢救无效身亡.张先生购写了意外险,但保险公司认为中暑不属意外,拒绝理赔.

解读：中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起.同时,中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,也不是突发的.

二、妊娠意外不赔

周女士购写了某意外险产品.但是,当周女士意外摔倒（当时怀孕4个多月）,身上出现多处明显的伤痕,经医生检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎.但在出院后,周女士却遭到保险公司拒赔.

解读：由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款.目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险.

三、八级以下伤残不赔

黑龙江齐齐哈尔一位老人因为交通事故导致伤残,按《交通伤残等级鉴定标准》鉴定为腰部伤残八级,右上肢伤残十级.当这位老人向保险公司申请意外险理赔时,却遭到拒绝.

解读：目前,保险公司的意外险条款都将中国人民银行1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基本的给付标准（烫伤、烧伤除外）,这个标准分为七个伤残等级（一级最重）共34类.而的《交通伤残等级鉴定标准》分十个等级(一级最重)342类,要详细得多.这也就意味着,八级以下伤残会被拒赔.

四、过劳猝死不赔

李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”.对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”.

解读：过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的,当事人本身大多患有其他疾病,却因为不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡.过劳猝死并非外来突发事故所造成.

五、摔倒死亡不赔

陈大爷在浴室洗澡时,不慎滑倒.后经医院抢救无效后身亡.意外摔倒导致身亡,却仍遭拒赔.

解读：如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤.这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因.这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据.

六、手术意外不赔

曹先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,曹先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡.曹先生请求保险公司赔偿,可是被拒绝.

解读：曹先生的妻子进行手术是由于疾病,而非意外伤害.被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险.虽然手术过程中出现了意外,但这不是意外伤害.

七、个体食物中毒不赔

王先生吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关.张先生此后申请意外险理赔,却遭拒绝.

解读：一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔.

八、高原反应不赔

张大妈在拉萨游玩时突发高原反应,最终医治无效不幸辞世.张大妈家属要求保险公司支付意外保险金,遭到拒绝.

解读：高原缺氧是可预知的,不符合意外险“突发的,不可预见的”这一定义要素.

九、潜水探险身亡不赔

王某到野外露营攀岩探险,由于安全装备不够,王某攀岩时突然摔落身亡.此后,王某的家属索赔遭拒.

解读：许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以攀岩坠亡是不赔的.

(摘自《中国消费者报》2012.4.30)B③