川崎病患儿热退后应用丙种球蛋白治疗预后关系

摘 要 目的：探讨10天内已退热的川崎病（KD）患儿应用丙种球蛋白（IVGG）治疗的必要性及对预后的影响.方法：研究对象为147例KD患儿,其中有21例10天内已退热并确诊无冠脉病变,9例（A组）因经济问题未用IVGG治疗,其余（B组）均用IVGG静脉注射1g/kg,共2次,对两组冠脉损伤（CAL）情况进行回顾性分析.结果：病程1个月时发生CAL例数,A组7例（77.78%）,B组2例（16.67%）,A、B组之间差异有非常显著性意义（P＜0.05）.随访0.5年CAL例数：A组4例（44.44%）,B组1例（8.33%）,A、B组比较差异有显著性意义（P＜0.05）.结论：10天内一经确诊KD,无论是否已退热均应给予IVGG治疗.

关 键 词 川崎病 丙种球蛋白 冠状动脉

静脉注射丙种球蛋白（IVGG）可治疗急性川崎病（KD）、预防冠状动脉损害（CAL）发生,已经被大家公认,美国心脏病协会提出丙种球蛋白必须在10天内应用才能有效防止冠脉瘤的形成［1］.但对于病程10天内已无发热的KD患儿是否用IVGG治疗尚未达成共识,对2003年1月～2010年1月收治的147例KD患儿中21例热退患儿的临床资料进行回顾性分析和随访观察,探讨此类患儿应用IVGG治疗的必要性.

资料与方法

2003年1月～2010年1月收治147例KD患儿,均符合2004年美国川崎病研究会提出的诊断标准［2］,其中21例确诊之前未用过IVGG,确诊时已退热未发现有冠脉病变,且疗程在10天内,男15例,女6例.冠状动脉扩张诊断标准参考文献［3］.21例患儿中9例（A组）因经济问题未用IVGG治疗,其余（B组）均给予IVGG静脉注射1g/kg,共2次,其余治疗两组相同.

辅助检查：入院后均查血、尿、便常规,以及血沉、C反应蛋白、免疫学检查、X线胸片、心电图、超声心动图等检查,患儿出院后于1个月、3个月、6个月等进行血沉、C反应蛋白、血小板及超声心动图的检查.

统计学处理：样本率之间比较采用X2检验.

结 果

病程1个月经UCG证实发生CAL9例（42.86%）,其中A组7例（77.78%）,B组2例（16.67%）,A、B组之间差异有非常显著性意义（P＜0.05）；随访0.5年,发生CAL者5例（23.81%）,其中A组4例（44.44%）,B组1例（8.33%）,A、B组比较差异有显著性意义（P＜0.05）.均为冠状动脉扩张或冠状动脉表现异常（管壁回声增强、管壁增厚、回声模糊等）,无1例发生冠状动脉瘤和死亡.见表1.

表1 各组治疗后CAL发生情况

讨 论

川崎病是一种急性、自限性的全身性血管炎,好发于5岁以下婴幼儿.由于本病病因未明,临床表现较复杂,全身多系统均可受累,尤以冠状动脉为甚,在日本和美国已经取代风湿热成为儿童获得性心脏病的最常见疾病,目前已成为最常见的小儿后天性心脏病之一,并可能成为成人缺血性心脏病的危险因素之一［4］.

冠状动脉病变（CAL）是KD较特异的表现,且对预后有重要的价值,因此,临床医师关于CAL相关因素的分析一直是国内外研究的热点.冠状动脉病变多见于年龄小于1岁,发热时间长,贫血显著,血浆白蛋白低于3g的患儿.国内皮氏研究结果显示［5］,发热时间与CAL发生有较强的相关趋势性,即随着川崎病热程的进展,其发生CAL的风险加大,从这种意义上说,发热时间应是川崎病发生CAL非常重要的暴露因子.然而本组资料显示,21例患儿尽管已经退热,仍有9例（42.86%）发生CAL；结果还显示,未用IVGG治疗组CAL发生率明显高于应用IVGG治疗组,且有显著差异,表明体温降至正常并不是血管炎性病变停止的标志,体内仍有免疫反应存在,IgG仍能少量合成,血管内皮的免疫性炎症仍存在,体内尚残存不清楚地致病病原体或毒素.这一结论为及时给予IVGG治疗,控制免疫炎症反应,防止发生CAL,提供了进一步的理论依据.

总之,川崎病CAL发生的危险因素非常复杂,可能由人种、地域及环境等多因素组成,也可能与感染及自身遗传密切相关［6］.关于川崎病治疗与CAL发生的相关性问题,目前已公认川崎病患儿早期大剂量IVGG可以预防CAL的发生,且最佳时机在发热10天内,可使冠状动脉瘤发生率由15%～25%下降到2%～4%,巨大冠状动脉瘤下降到1%.其原理可能是IVGG封闭了血液中单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的Fc受体,从而阻断了血管表面的免疫反应.尽管IVIG大量应用,但仍有少部分患者发生CAL,其原因仍不清楚.因此,川崎病CAL发生危险因素应是多方面的,尚需进一步研究.