肝胆管结石合并肝胆管癌35例临床

【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0056－01

【摘 要 】目的：探讨肝胆管结石合并肝胆管癌的临床特点及诊疗方法.方法：回顾分析35例肝胆管结石合并肝胆管癌患者的临床资料.结果：本组术中无死亡病例,术后随访35例,随访时间1～3年,1、3a生存率分别为60.00%和20.00%.其中根治手术组患者的生存率明显高于姑息手术组,两组比较有显著性差异(P<0.05).死亡原因主要是肿瘤复发或姑息性切除手术后肿瘤进展.结论：应高度警惕肝胆管结石并发肝胆管癌的可能,临床可以联合应用各种影像学及实验室检查方法,争取早期诊断,早期治疗,提高疗效的关键是争取采用根治性手术.

【关 键 词 】胆结石；胆管肿瘤；并发症

肝胆管结石合并肝胆管癌临床较为少见,由于患者早期缺乏典型的临床症状,术前诊断较为困难,疗效较差［1］.为了了解其诊治规律,本文对2006年1月～2010年12月我院所收治的35例肝胆管结石合并肝胆管癌患者的临床资料进行回顾性分析,现总结报告如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料：本组共35例,男23例,女12例,年龄35～75岁,平均46岁；肝胆管结石病史6个月～15年,平均6.5年；既往有胆道手术史的15例,其中3次手术史5例,2次手术史3例,其余7例均为一次手术史,包括胆囊切除、胆总管切开取石等手术.所有患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,12例有肝区胀痛感；寒战高热(>38.5℃)9例,中低热(37.5～38.5℃)22例；黄疽9例,上腹部压痛26例,肝区叩击痛16例.术后病理结果显示胆管细胞癌32例,其中高分化13例,中分化16例,低分化3例；肝内胆管状腺癌2例；肝内胆管粘液腺癌1例.

1.2 实验室检查：血清磷酸酶(P)升高35例（100%）、Υ-谷氨酰转肽酶(Υ-GT)升高35例（100%）；丙氨酸转氨酶(ALT)升高19例（54.29%）,其中2例>300U•,L-1,余17例均<200U•,L-1；血清白蛋白下降24例（68.57%）；术前测定血癌胚抗原(CEA)升高18例（51.43.00%）,CA199升高29例（82.86%）,CEA和CA199同时增高者14例（40.00%）.肝功能Child分级12例,B级21例,C级2例.

1.3影像学检查：术前应用B超检查35例,均发现肝内胆管结石,伴肝内占位性病变18例；应用CT检查35例,明确诊断32例；应用MRCP检查32例,明确诊断28例；肝动脉造影18例,明确诊断18例.

1.4 治疗方法：本组患者均采取根治性或姑息性肿瘤切除,胆总管或肝总管空肠吻合手术.其中根治性切除24例,均行左半或右半肝切除,并行肝门淋巴结清扫；姑息手术11例,均因淋巴结转移或广泛粘连而行姑息性手术.

1.5 统计学方法：采用PEMS3.1统计软件,百分率的比较采用精确概率法和卡方检验.

2.结果

本组术中无死亡病例,术后随访35例,随访时间1～3年,1、3a生存率分别为60.00%和20.00%.死亡原因主要是肿瘤复发或姑息性切除手术后肿瘤进展.根治手术组患者的生存率明显高于姑息手术组,两组比较有显著性差异(P<0.05).见表1.?

3.讨论

肝胆管结石合并肝胆管的发病机制目前仍然没有明确的结论.相关实验研究表明胆管癌的发生与胆结石的存在具有内在联系.由于结石的机械刺激及其引起的细菌感染、胆汁淤积可致黏膜腺上皮增生和增生性胆管炎,从而导致非典型上皮增生,最后转化为胆管癌［2］.一些学者通过对胆管癌和胆管结石伴胆管上皮不典型增生的细胞DNA含量进行检测、比较,发现胆管上皮的不典型增生和高分化腺癌细胞DNA含量没有明显的差异,说明肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌的前期病症［3］,而长期的结石刺激、损伤和反复胆管上皮的修复可以导致不典型增生,从而引发胆管癌.有学者报道［4］,肝内胆管结石合并肝胆管癌有如下特点：①肝内肿瘤多发生在结石较重侧；②反复发生的胆管炎多见；③肝胆管癌发生在肝门比例较高；④行胆肠吻合术治疗肝内胆管结石,病灶未去除,结石和炎症反复刺激,可揭示结石和炎症在肝胆管癌发生中的作用.

肝胆管癌的临床表现无特异性,其症状容易被肝内胆管残留、复发结石所掩盖,我们认为可以联合应用各种影像学及实验室检查方法,对可疑病例及时行肝动脉造影、MRCP及穿刺细胞学检查,必要时行剖腹探查术：B超检查为首选无创检查,可检出包块和肝内胆管结石伴胆管扩张,包块多显示低回声,边缘平滑不规则,有厚的声影,当较大的肝胆管癌伴中心纤维化和坏死时可表现均质或不均质回声.CT扫描胆管结石或伴胆管囊性扩张或伴单发多发肝内低密度包块,边缘常呈炎症样渗出.MRCP给肝胆管癌提供了准确而无创的诊断技术.MRCP对胆管扩张检查具有较高的精确度和敏感性,显示胆管梗阻近端呈截断性或圆锥形改变［5］.CEA、CA-199的检查因缺乏特异性而价值不大,但如能抽取到胆汁进行CEA、CA-199检测则具有一定的临床价值［6］.

手术治疗是胆石性肝胆管癌患者获得长期生存的最重要因素,其中,根治性手术切除肿瘤仍然是治疗的首选.根治性手术适应于肿瘤局限于肝一叶或一段,无临近脏器侵犯,无其他脏器并发症,肝功能A、B级的患者.左、右肝局限性结石合并肝胆管癌,可行包括结石在内的肝叶或肝段切除而达到根治目的；弥漫性全肝结石合并肝肝胆管癌,若肿瘤分期较早病灶较局限可行肿瘤侧肝叶或肝段切除、胆总管切开取石T管引流术,尽量取净结石,残余结石可于术后利用纤维胆道镜取石.由于肝胆管癌具有早期易于通过邻近胆管分支、神经纤维、淋巴管、血管等多种途径转移扩散的特点,术中应仔细解剖肝门,彻底清除肝门部神经丛,同时,尽可能将肝十二指肠韧带骨骼化,以提高根治切除的远期存活率.对于肝胆管癌肝内广泛转移或有周围脏器侵犯、肝门部封闭,大量腹水,肝功能C级不能行根治术的患者,可行姑息性内外引流术.姑息性切除癌肿不能提高病人的生存期,但引流术在提高病人生存质量方面具有明显作用.此外,在目前肝移植广泛开展的情况下,对肝胆管结石合并肝胆管癌施行肝移植术也是一种有效的治疗手段.

总之,应高度警惕肝胆管结石并发肝胆管癌的可能,临床可以联合应用各种影像学及实验室检查方法,争取早期诊断,早期治疗,提高疗效的关键是争取根治性手术.