医源性盆腔段输尿管损伤早期修复的临床经验总结

【摘 要】 目的：分析并总结盆腔医源性输尿管损伤的特点以及早期修复的临床经验.方法：分析2005年5月～2013年5月间收治的19例医源性盆腔段输尿管损伤患者的致伤原因、治疗时间、方法以及治疗结果等.结果：19例医源性输尿管损伤中妇产科、腔内泌尿外科、普通外科导致盆腔段输尿管损伤分别为16例（ 84%）、2例（10.5% ）和1例（0.5% ）.8例进行输尿管松解、修补及双J管植入治疗,7例进行输尿管断端吻合术,4例进行输尿管膀胱再植术.19例均未发生严重并发症.结论：医源性输尿管损伤的发生与术者解剖知识不扎实密切相关,细致规范的手术操作是预防医源性输尿管损伤的关键；术中及时诊断、立即修补疗效满意；对于延迟诊断的损伤,1个月内妥善处理疗效满意.

【关 键 词 】 盆腔；医源性损伤；早期诊断；输尿管修复

输尿管为一细长而由肌肉黏膜构成的管形器官,位于腹膜后间隙,周围保护良好并有相当的活动范围.因此,由外界暴力（除贯通伤外）所致的输尿管损伤殊为少见；但在输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术时常引起输尿管损伤.输尿管受外界暴力损伤时,其症状几乎全被伴发的其他内脏损伤所隐蔽,故多在手术探查时才被发现.2005年3月～2013年12月,我们收治了医源性盆腔段输尿管损伤19例,经及时妥善处理获得满意疗效.现报告如下.

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组19例,男性3例,左侧2例,右侧1例（腔镜损伤2例,直肠癌根治术1例）；女性16例,左侧9例,右侧5例,双侧2例（子宫全切术10例,剖宫产5例,附件切除术1例）.术中发现8例（其中双侧输尿管损伤2例）,术后1周因腰痛、漏尿发现5例,术后1个月出现腰痛、瘘、寒战发热等发现6例.除术中发现病例外,其余诊断均有影像学证据.

1.2 治疗方法 19例病例均明确诊断,依据输尿管损伤程度及缺失情况再决定手术方式,分别进行拆除缝线修补输尿管8例,输尿管断端吻合7例,原位输尿管拖入再植1例,半式输尿管膀胱再植3例,均内置双J管引流4～8周后经膀胱镜拔出.

2.结 果

19例患者均获得满意疗效,临床症状消失,术后3个月～12个月复查,肾积水情况恢复良好,随访1～3年,均未出现严重并发症,无肾切除病例发生.

3.讨 论

输尿管位于腹膜后间隙内,由于特殊的解剖学关系,所以对于难度较大的盆腔手术来说,输尿管损伤的风险将明显增加,特别是手术经验较少的医师出现医源性输尿管损伤的概率将会更高.Selzmann等在1996年的研究中发现,最常见的医源性输尿管损伤的原因是经腹根治性子宫切除术,其次是卵巢切除术、经会阴子宫切除术、腹腔镜妇科手术、膀胱颈悬吊术和剖宫产手术等.Mattingly等在1978年的研究中指出医源性输尿管损伤最常见的部位是下段输尿管,约占90%[1].尤其近年来各种腔镜技术的广泛应用,导致医源性输尿管损伤有明显上升趋势.Assimos等研究认为,泌尿外科输尿管镜等腔内手术操作所致输尿管损伤达1.4%～2.3%[2].本组2例（10.5%）为输尿管镜下碎石所致输尿管损伤,1例为输尿管穿孔,1例为输尿管下端撕脱伤,分别行输尿管修补、植入双J管引流和原位拖入式膀胱再植术治愈.周致红等学者研究认为,输尿管损伤的主要原因有：术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉,术中解剖不清；组织粘连、肿瘤浸润改变了输尿管正常解剖位置,分离时易造成损伤；术中出血,术野不清时盲目止血、钳夹致输尿管损伤；术中盲目求快,操作手法粗暴,也是引起损伤的又一因素；输尿管游离较长,易造成输尿管缺血坏死[3].

医源性输尿管损伤的诊断可分为及时诊断和延迟诊断两种.可以通过手术中的异常及术后患者的症状、体征和相关的辅助检查加以诊断.我们认为,术中发现术野持续来源不明的渗液、导尿管内尿液变红或者触及到腹膜后增粗的管状条索；术后出现漏尿或切口渗尿；术后患者出现腰部疼痛或合并寒战高热；术后出现盆腔积液、里急后重；引流管引出尿液.如果术者时刻警惕输尿管损伤可能或者手术结束时有针对性地去探查输尿管,将会在手术中及时发现输尿管损伤,及时处理,避免造成严重后果.

医源性输尿管损伤的治疗目的是恢复输尿管的连续性,恢复正常的排尿通道,保护肾脏功能.具体应根据输尿管损伤的病因、部位、发现时间、局部情况、肾脏功能及患者的状况选择恰当的治疗方案[4].对于术中及时发现的输尿管损伤,大家一致认为立即修补,手术效果满意.并且术后并发症的发生率很小,可以很好地降低肾单位的损失[5].

我们术中发现8例（其中双侧输尿管损伤2例）,立即手术修补后疗效满意,未发生严重并发症.但对于延迟诊断的输尿管损伤的手术时机,临床上有不尽相同的观点[6].传统的认识是,手术太早,尿液外渗所致的局部炎症反应使组织松脆,修补困难,易致手术失败,建议3个月后再行手术.我们认为,诊断输尿管损伤后1个月内手术是必要的,只要细致操作,通畅引流,术后恢复的条件有明显的优势,并发症的发生率并不会明显增加.我们除8例术中立即修补外,其余11例均在损伤后1月以内再次手术修补,取得良好疗效,随访1～3年,并发症少见.

我们认为,在获得输尿管良好通畅性和功能恢复的前提下,宁简勿繁,尽量减少再损伤机会,减少并发症发生概率.我们考虑应首选腔内治疗,逆行插管引流.Dowling等研究发现一旦放置输尿管支架管成功,最终73%的输尿管损伤患者有自愈可能,手术修复仅用于持续漏尿和输尿管狭窄的患者.盆腔段输尿管损伤的修复,我们推崇半法输尿管膀胱再植术；如果缺损严重,可行Boari瓣输尿管膀胱再植术,可有效解决输尿管游离中血供与张力的矛盾.

总之,泌尿外科医师对于医源性输尿管损伤的认识正随着医学的发展而进步,不断总结经验教训,不断去开拓与探索,都取得了可喜的成绩.我们认为,预防医源性输尿管损伤比治疗更重要,这就要求我们临床医师要有扎实的医学基本功,无时不在的职业危机意识,以及不断地去追求完美的手术技巧.