急性重症胆管炎25例外科治疗体会

【中图分类号】R657.4+5【文献标识码】B【文章编号】1005-2720（2012）11-0058-02

【摘 要 】目的：总结25例急性重症胆管炎的治疗体会. 方法：总结我院5年来收治的急性重症胆管炎（ACST）25例临床资料. 结果：25例中,救治成功20例,死亡5例 . 结论：①对ACST病人手术治疗态度要积极,一经确诊,除非病人状况极差,都应在短时间内积极有效的抗休克治疗准备后力争早期手术,解除梗阻,以确保病人成活.②种种原因贻误手术时间是导致死亡的主要原因.③较大剂量应用糖皮质激素可有效的保护病人,以达到能耐受手术,给手术创造条件.

【关 键 词 】重症急症胆管炎,治疗体会

急性重症胆管炎（ACST）是腹部外科常见的严重急腹症,是良性胆道疾病中主要致死疾病,具有起病急,变化快,病死率高等特点.我院近5年来治疗ACST病人25例,均符合ACST的诊断标准,现总结如下：

1临床资料

本组25例,男10例,女15例,年龄32-78岁,平均年龄55岁,腹痛25例,黄疸2例,体温>39度者19例,脉率>120次/分者18例,血WBC>20×109/L者20例,有感染性休克者18例,有意识障碍者2例,既往有胆道手术史者14例,合并糖尿病者5例,合并冠心病者4例,术前有器官功能不全表现者4例.本组患者行手术治疗19例,其中行胆总管切开,T型管引流者17例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合2例,余6例行保守治疗.治疗措施：①补充血容量,纠正水电解质紊乱②给予足量有效的抗生素控制感染③加强重要脏器功能监测,早期积极防治多器官功能不全的发生,伴休克病例均给予大剂量激素治疗. 结果：本组死亡5例,病死率为20%,2例因术前休克难以纠正而死于术后,2例家属强烈要求保守治疗,均死亡.

2讨论

2.1手术时机的选择：ACST病情发展异常迅猛,病死率高达33.6%[1],ACST一旦发生,极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭.由于ACST起因于胆道的阻塞或狭窄,抗生素因胆道阻塞,胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内[2],因此抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流,充分有效地解除胆道梗阻.早期胆道引流减压是降低本病病死率的关键,不必要的延误手术会增加粘连和手术操作困难,72h内急诊手术病死率仅为0.3%.较多情况下,病情发展到一定阶段,不行手术减压,病情难于逆转,观察病情对治疗的反应是决定采取何种治疗的重要依据.ACST时因感染中毒引起的休克主要为感染性休克,快速充分的术前准备对能否耐受手术至关重要.我们采取一经确诊为ACST则尽可能采取积极措施做好术前准备,尽早采取手术治疗,以尽量缩小手术打击,快速完成手术,迅速解除梗阻,通畅引流为出发点,尤其对老年人有合并症者更为如此.保守治疗,延误手术时机是增加该病死亡率的主要原因.

2.2死亡原因分析

2.2.1贻误手术时机：病人往往有胆道疾病保守治疗病史,本次发病后仍想抱侥幸心理,通过非手术治疗缓解病情,结果导致病情恶化,有些病人有胆道手术史,病情复杂,医患对再次手术有顾虑而错过了手术机会.本组5例病人死亡均与贻误手术时机有关.

2.2.2术前准备不当：本组2例在手术前休克未纠正的情况下手术,手术后死于休克及心衰.

2.2.3术中处理不当：ACST应以解除梗阻,恢复胆道通畅为原则,如病人情况允许,应尽可能取净结石,解除梗阻,否则手术应力求简单,待病人状况恢复后再择期手术,彻底清除病灶,过于复杂的手术往往适得其反.本组1例病人即因手术过于复杂,时间长而死亡.

2.3糖皮质激素的应用：本组病人在休克治疗时,在应用足量抗生素的情况下,给予较大剂量糖皮质激素,确可使病情得到稳定控制,给手术治疗创造机会,可降低病死率.