左腹股沟包块膈下游离气体、气过水声1例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.280

病历资料

患者,女,62岁.左下腹阵发生性绞痛,伴恶心、呕吐,停止排气排便36小时余,急诊住院治疗、查体：T37℃,P96次/分,R20次/分,BP113/83mmHg.发育正常,营养中等,神清合作,急性痛苦面容,轻度脱水貌,强迫卧位,抬入病房.皮肤黏膜无黄染、无紫绀,无苍白,浅部淋巴结无肿大.头面五官端正、无畸形、无病变.颈软气管居中,甲状腺无重大.胸廓对称,胸式呼吸运动正常,无压痛,肺肝界消失,心界不大,双肺呼吸音清,无干湿音,心音略低钝律整,无杂音.腹部膨隆,腹式呼吸受限,未见胃肠型与蠕动波.肝脾未触及,左下腹有明显压痛,无肌紧张与仅跳痛,余部均正常,未扪及包块.叩无移动性浊音与振水音,肝脾肾区无叩击痛.腹部可听及气过水生.左腹股沟韧带下方、耻骨结节外下方可摸及约3.5cm×3.5cm大小的包块,有明显压痛,触之紧张而硬,不能还纳,胸腹：膈下可见,移动性游离气体阴影,左中上腹可见梯状气液平面.化验：WBC1.45×109/L,N0.82,L0.3,BT2分,CT3分,B型血.在硬膜外麻醉下,取左斜疝切口探查：回肠中段疝入股疝疝囊内,约有6cm一段肠管紫黑坏死,破裂穿孔,破裂处被大网膜黏连包囊,从盆腔内吸出稀薄棕褐色血型液体约60ml,解除嵌顿,切除坏死肠管,行端端吻合术,缝闭股疝环,马克威氏法修补股疝.术后恢复良好,15天痊愈出院.

讨论

遇到有膈下游离气体、机械性肠梗阻临床表现的病例即应寻找膈下游离气体的来源,也应寻找肠梗阻的病因病灶,术前应做好病情的综合分析、推断,做出恰当的诊断,以便确定恰当的手术切口与合理的术式.下面就术前的分析推断,讨论如下.

首先应了解腹腔内游离气体的4条来路：①腹腔内及腹膜后空腔脏器破裂穿孔,气体进入腹腔是临床上最常见的游离气体的来路.临床统计资料证明：胃十二指肠穿孔气腹征的阳性率约69%,大肠破裂穿孔气腹征的阳性率约30%.②医源性气腹征(人工气腹、剖腹手术、开放性腹部损伤等).③气体从妇女生殖道进入腹腔.④胸腔内气体沿纵隔经隔肌的先后天性裂隙进入腹腔.该病例无手术中,无胸腹腔外伤史,无人工气腹,无人工流产及输卵管通气史等,因而基本上可以排除②、③、④3条气体的来路.追回病史,否认溃疡病史,否认暴饮暴食史,有腹内压增高史及左腹股沟韧还下包块挤压还纳史,并有挤压后出现腹部剧烈疼痛史,查包块在左腹股沟韧还下方、耻骨结节的外下方,是股疝的位置,可能为嵌顿性股疝,其内容物大多数为肠管,并且呈直角疝入卵圆窝内,股环又较小,腹股沟韧带压迫较紧,嵌顿的肠管可产生闭袢与充血水肿,在暴力的挤压即可能产生肠破裂,肠腔内气体可进入腹腔,而出现膈下游离气体.

该病例还有痛、吐、胀、闭症状,腹部有压痛、无肌紧张、腹部可听及气过水声,腹透有气液平面,单纯性机械性肠梗阻的诊断即可成立.术前确定肠梗阻的病因,有时比较困难.①从年龄上推测肠的病因：如新生儿以先天性胃肠道引起的肠梗阻多见；两岁以下内的幼儿,以原发性肠套叠和嵌顿疝引起的肠梗阻多见；2～10岁,以蛔虫性肠梗阻多见；老年人以肿瘤、乙状结肠扭转、粪块堵塞及急性肠缺血等引起的肠梗阻多见；老年妇女以嵌顿性股疝引起的肠梗阻多见.②从既住病史上推测肠梗阻的病因；麻痹性肠梗阻多有炎症、外伤、手术、中毒及代谢紊乱史；绞窄性肠梗阻多有嵌顿疝、肠扭转、肠套叠、急性肠缺血等病史.

该病例有腹股沟韧带下包块,挤压还纳史,很可能是嵌顿性股疝,挤压可产生肠破裂有出现膈下游离气体的可能性.嵌顿性股疝因肠折迭成角,可出现机械性肠梗阻的表现：痛吐胀闭,腹部听诊有气过水声,腹透有气液平面等.虽有肠破裂及肠坏死,但未出现肌紧张,可能是大网膜黏连堵塞了破裂孔,肠内容物未能漏入腹腔,肠坏死渗入盆腔的渗出液较少,因而未出现腹肌紧张的体征.手术证实了术前的分析推断是符合逻辑的,是正确的.手术切口与术式的选择也是正确合理的.