如何进行护理查房

[摘 要]护士查房由病房护士长负责,全体护士参加,由组内护士负责报告病历.通过护理查房,可以检查护理工作完成情况,本组护士对患儿病情掌握的程度,提高护士的医疗护理知识,是考核护士水平的一种方法.

[关 键 词]护理查房普查重点查

[中图分类号]R471[文献标识码]A[文章编号]1005-0515（2011）-08-191-01

护理查房由病房护士长负责,全体护士参加,由组内护士负责报告病历.护理查房按其目的不同,可分为普查及重点查,前者查每个患儿,后者仅以某一个患儿为重点.普查以检查护理工作为主,重点查房则相似于病例讨论.通过护理查房,可以检查护理工作完成情况,本组护士对患儿病情掌握的程度,提高护士的医疗护理知识,是考核护士水平的一种方法.在查房前,护士长应做好准备工作,熟悉被查患儿的病历,提出本次查房的重点内容、要求解决的问题等.一般重点查房采用提问方式,步步深入,结合患儿具体情况,解决实际问题.

下面介绍一次重点查房,患儿患婴儿腹泻.

护士长：今天查房的重点患儿陈××,现请张护士向大家介绍一下病历情况.

张护士：患儿陈××,女孩,10个月,今晨6时急诊入院.现病史：患儿平素身体健康.人工喂养.病前一周曾因吃油条少许,第二天大便次数增多,每日3-4次稀便,消化不好,近几天患儿高热、腹泻、呕吐,每天腹泻十余次,大便呈“蛋花汤”样无脓血及腥臭味.每日呕吐3-4次,多在进食或饮水后.患儿烦渴喜饮,但饮后易吐.患儿入院时精神尚可,眼窝轻度下陷,哭时少泪,口唇发干.皮肤不发花,肢端不发凉.入院时体重7公斤.治疗：禁食8小时,静脉输液,累积损失按每公斤体重80补充,3小时输入液体300毫升后,曾有尿一次,目前仍继续输液.

护士长：请张护士谈谈此患儿引起腹泻的病因.

张护士：可能系饮食不当、食用油条所致.

护士长：其他同志有什么看法?

李护士：我认为引起患儿腹泻的原因是感染,因为患儿有发热.

护士长：婴儿腹泻的原因很多,大致可分为两类：一类是非感染性的,如伤食泻、胃肠功能紊乱、吸收不良综合征等；另一类是感染性的,主要为细菌和病毒所致,细菌感染中婴儿常见者为致病性大肠杆菌肠炎,主要见于夏季；病毒性感染见于肠道病毒、轮状病毒等所致肠炎,多见于秋季.此病历有水样腹泻,伴有高热、呕吐、大便无腥臭味、发生在深秋季节,所以应考虑为病毒性肠炎.一周前饮食不当,吃了油条,大便次数增多,但性质与本次情况不同,不是一回事,最多也是个诱因而已.现在请小陈同志谈谈此病历脱水的程度.

陈护士：从病史看患儿烦渴喜饮,眼窝轻度下陷,哭时泪少,口唇发干,但皮肤不发花,肢端不发凉,属轻至中度脱水.

李护士：从孩子体重情况看,10个月的婴儿应有体重为(月龄×500克)+出生体重3公斤,应8公斤,而患儿入院时体重7公斤,少了1公斤,体重减少了原有体重的12.5%,应为重度脱水.

张护士：患儿输入液体300毫升后,即有小便,其输入液量约为每公斤体重40毫升,说明仅为轻度脱水.

护士长：判断脱水程度,主要根据临床表现、体重减轻程度、排尿的情况.本患儿临床表现及输液后排尿情况看,属于轻度脱水.至于体重的下降,只能作为参考,因为此次病前小儿体重多少不太清楚,也许不到8公斤.下面请理护士估计一下此患儿脱水的性质,是等张、低张、还是高张?

李护士：此患儿四肢末梢不发凉,可能为等张性脱水.

护士长：确实在低张性脱水时影响有效血循环量明显,所以易引起肢端发凉,末梢循环障碍,但与脱水的轻重也有关系.即使为等张性脱水,重度脱水时肢端也可发凉；相反,低张性脱水时,仅有轻度脱水,末梢循环障碍的情况也可以不明显.所以,应根据具体情况分析.一般讲,致病性大肠杆菌引起的夏季腹泻常见为低张性或等张性脱水,而以前者为多,病毒所致的秋季腹泻常见高张性或等张性脱水,而以后者为多.所以,我同意李护士的意见,脱水的性质可能为等张性.另外,测定血钠浓度,也是重要的依据:血钠低于130毫当量/升为低张,血钠高于150毫当量/升为高张,血钠为130-150毫当量者属等张.现在请张护士配制1份400毫升的含钠等张液.

张护士：常用的等张液有生理盐水,1.4%碳酸氢钠液、林格液等.如用生理盐水,直接取400毫升即可.碳酸氢钠一般为4%和5%的溶液,属3张和3.7张,因此配制成等张液,必须用3倍及3.7倍的5%葡萄糖稀释,即取4%的133毫升、或5%的108毫升,加5%葡萄糖267毫升及292毫升.林格液400毫升的配制为5%葡萄糖400毫升,10%氯化钙16毫升、10%氯化钾4毫升、3%氯化钠4毫升.

护士长：配制的方法正确.当然在具体配制中要按比例原则,要了解每种液体的张力,一般可以为大概数,即某一种液体适当地多几毫升或少几毫升,不应出入太大.另外,也可用10%葡萄糖代替5%的葡萄糖.从理论上讲,5%葡萄糖应为等张液,10%葡萄糖应为高张液,但葡萄糖进入人体后,很快被氧化成二氧化碳和水,因此葡萄糖不论其渗透压如何,用久即变成无张力,起不到维持血浆渗透压的作用,可作为无张力溶液看待.当然也可用注射用水来带替葡萄糖,但葡萄糖可供给能量,所以用此为好.请李护士谈谈,输液中钾盐如何使用?

李护士：钾盐主要由尿中排出,所以一般原则是“见尿补钾”.脱水时尿少或无尿,血钾往往偏高,开始排尿后钾从尿中排出,同时补液后血液变稀,血钾水平也降低.此时如不加钾,可发生低血钾.另外,如患儿于补液前6小时内曾排过尿,说明脱水不重,钾已由尿中排出,可以根据情况加钾,不致发生高血钾.要注意钾的浓度,一般为0.2-0.3%,用10%氯化钾配制时,每100毫升液体中加2-3毫升.含钾溶液不可静脉直接推注,速度太快时,有发生心肌抑制或死亡的可危险.

护士长：李护士回答的很全面,必须注意加钾时不能过量及浓度过大.在输液过程中,应经常检查患儿是否排尿.排尿后应立即通知医生,有医生根据情况,决定是否需要在液体内加钾.下面请张护士谈谈给腹泻患儿输液的过程中,应注意观察些什么?

张护士：补液对脱水的患儿来讲是重要的治疗手段,有时起到起死回生的作用,输什么样的液体,液体量多少,输液的速度,主要有医生来决定,护士应该保证输液畅通,按时按速按医嘱完成输液过程.如脱水症状基本消失,但仍有较多的液量尚需输入,应把脱水纠正情况通知医生,未输入部分是否仍按量输入.如液体总量即将输完,尿仍很少,脱水症状仍未完全纠正,也应通知医生,是否增加输液量.要注意患儿呼吸、心跳情况,如呼吸急促、心率速,应考虑输液速度太快、或太多,影响了心脏功能,应立即通知医生.

护士长：从张护士回答的内容可以看出,在给患儿输液过程中,不能只是机械的执行医嘱,而应发挥护士的主观能动性.要懂得输液的基础知识,才能更好地发现问题,处理问题,再请大家说说婴儿腹泻的其他护理事项.

李护士：要注意大便次数及性质,特别是水分多少.这样可知在输液过程中,又继续丢失多少水分.

陈护士：要注意排尿次数及尿量多或少,可以表示体内缺水情况和补液是否足够.

张护士：排便或排尿后要及时换尿布,并用清水清洗臀部,以防发生臀红.

王护士：每次护理完患儿后均应洗手,才能再去护理其他患儿,以防发生交叉感染.

护士长：刚才王护士谈到这一点很重要,也是婴儿腹泻时的隔离问题.致病性大肠杆菌肠炎及病毒性肠炎,目前均未列为传染病,但可发生交叉感染,传给其他患儿所以也应做好消毒隔离工作,这是腹泻患儿护理方面的重要内容.致病性大肠杆菌肠炎及病毒性肠炎主要通过直接接触传染,病原体存在于粪便中,所以护理腹泻患儿后应彻底洗手.食具也应注意消毒,这也是主要的传染途径.腹泻患儿应与其他患儿分开,,致病性大肠杆菌肠炎患儿与病毒性肠炎患儿应隔离.理想者,即使同为致病性大肠杆菌或病毒性肠炎之间,最好也应隔开,因致病性大肠杆菌的型别不同,病毒种类不同,仍可发生交叉感染.部分病毒存在于患儿咽部,也可经呼吸道传染.

最后,还得强调臀部护理,婴儿皮肤娇嫩,大小便浸泡极易发生尿布疹,预防的措施是要勤换尿布,尿布应软,不应太厚、太硬,大便后用温水系臀部,轻擦干后在包尿布.一旦出现臀红应立即处理.皮肤发红可涂凡士林油,如表皮破损可涂鞣酸软膏,如真皮破损有渗液时用灯热烤干,再涂以氧化锌或鱼肝油.