热痹的源流相关历史文献复习

【摘 要】 热痹为五淫痹之一,是常见痹病,是按病因分类的风湿病痹病.热痹在风湿病中的地位非常重要,历史上有着大量而丰富的文献记载.文章通过对历代文献的整理和研究,以便能更清晰地认识热痹,使热痹理论更好地应用于临床.

【关 键 词 】 热痹；风湿病（痹病）；痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.04.011

在传统六淫“风寒暑湿燥火”中,“暑”和“火”两邪实属为同一“热”邪,因此,六淫实为五淫.根据四时主气,热为夏之主气,为五淫邪之一,则能致病.故金李杲《东垣试效方》曰：“夫邪者,是风热寒湿燥皆能为病.”明李中梓《医宗必读》曰：“四时之令,皆能为邪；五脏之气,各能受病.”热邪可导致多种疾病,其中由热邪为主所导致的痹病（风湿病）则为热痹.根据热邪致病特点,其致痹表现应以关节热痛为主.因此可以确定热痹的概念：“热痹是以热邪为主而导致的以肢体关节热痛等具有热象为主要临床特征的风湿病”[1].热痹是按五淫（风、寒、湿、热、燥）病因分类的风湿病,是五淫痹之一[2],为风湿病的痹病[3-4].热痹作为最常见的痹病之一,在临床上有着重要的意义,历代文献有着大量而丰富的论述,但由于不同历史时期对其认识不同,不同地区语言习惯不同等,导致热痹“一病多名”,给后人研究热痹带来一定困难.本文通过对有关热痹的历代文献进行整理和研究,对热痹理论进行系统梳理,以便能使热痹理论更好地应用于临床.

1.热痹的病名

根据以上所确定的热痹概念,历代医家对很多与热邪有关的痹病描述都可以归属热痹范畴,因此,热痹是一病多名.如《内经》中有“热痹”和“痹热”之称.汉张机《金匮要略》描述的“发热性风湿”与热痹有一定关联.隋巢元方《诸病源候论》中列有“热病”诸候.唐孙思邈《备急千金要方》和王焘《外台秘要》描述的“肉极热”与热痹相似.宋代《圣济总录》将热痹与风、寒、湿痹并列进行论述.另外,许叔微《普济本事方》论有“风热成历节,攻手足指作赤肿”；元朱震亨《丹溪心法》论有“痛风而痛有常处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热”等.以上所论热性风湿、热病、肉极热、风热历节、痛风等病,都与热痹相关.明清之后热痹病名相对固定,但也出现脉痹、流火等称谓.不过大多医家认识一致,多依其病因和病状言称为热痹.

1.1 热 痹 热痹之名最早出自《内经》,在《素问四时刺逆从论》中曰：“厥阴有余病阴痹；不足病生热痹.”汉华佗《中藏经》也提及热痹.其后很长时间文献中无热痹之名,直到《圣济总录》中再次提出热痹,其曰：“热痹,内经于痹论有云：其热者,阳气多,阴气少,阳遭阴,故为热痹；盖腑脏壅热,复遇风寒湿三气至,客搏经络,留而不行,阳遭其阴,故痹然而热闷也.”将《内经》所论痹热称为热痹.金刘完素《黄帝素问宣明论方》则提出热痹证.宋骆龙吉《增补内经拾遗方论》进一步发展热痹理论,曰：“热痹,主阳盛阴弱.夫阴阳相等,斯无寒热之患也.今惟阳气多,阴气少,则阳气偏胜,盛阳遭弱阴,故风寒湿三气杂至,而客于经络,郁而为热痹也.”明朱《普济方》则承《圣济总录》之说论述热痹.方贤《奇效良方》也承《圣济总录》之说描述热痹症状：“肌肉热极,体上如鼠走之状,唇舌反坏,皮肤色变”.李《医学入门》则提出“热痹或湿生热,或风寒郁热”.之后明清医家如《证治准绳》《医宗必读》《医门法律》《张氏医通》《金匮翼》《杂病源流犀烛》等多在方氏、李氏等基础上论述热痹,变化不大.清秦之桢《症因脉治》将热痹列为“外感痹症”论述.汪文绮《杂症会心录》则首次提出“服热药太过,胃中蕴热日深,等痛历关节而为热痹”等.另外,《辨证录》《证治汇补》《顾松园医镜》《医衡》《医学心悟》《温病条辨》《类证治裁》等对热痹均有论述.热痹是以病因（感邪性质）及症状（临床特征）而命名的.热痹的名称影响很大,以致现在《中医内科学》教材仍有热痹.

1.2 痹 热 痹热之名也首见于《内经》,在《素问痹论》中曰：“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热.”当然,本段话也可以这样断句：“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹,热”.仔细分析,可以看出,不管《内经》所论是“痹热”,还是“痹,热”,都是指“阳气多,阴气少”的一种虚热型身体素质,这种体质的人容易罹患热痹.这里的“痹热”与“痹气”相对应[6],都是指易罹患痹病的身体素质.《备急千金要方》也论及痹热：“夫痹,等其阳气多而阴气少者,则痹且热也.”自《圣济总录》将《内经》痹热论为热痹之后,明清医家多把痹热作为热痹,或作为热痹发病内因论述.明戴思恭《推求师意》论“痹热”曰：“随其痹所在,或阳多阴少则为痹热,或阴多阳少则为痹寒.”明王肯堂《证治准绳》则承《推求师意》论述痹热.其后除清尤怡《金匮翼》将痹热称为热痹外,较少有人论述痹热.现把痹热看作易发热痹的一种阴虚体质,已为共识.

另外,关于热痹和痹热,也有人认为痹热只是痹病形成和发展的一种转归,不仅可在热痹中出现,而且在风痹、寒痹、湿痹中可从阳化热,或病久伤阴,或医者滥投辛温之品而成痹热.认为热证在痹病的早期, 多属外感火热之邪所致,以热痹论治多获良效；在中后期或久治不愈者出现热证,多属外邪从阳化热、久病伤阴或长服辛燥治痹之品, 当从痹热论治[5].值得我们进一步研究和探讨.

1.3 脉 痹 《内经》首论热邪与脉痹关系,如《素问阴阳应象大论》曰：“南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血”“其在天为热,在地为火,在体为脉,在藏为心.”故心火为热,且心主脉,热为夏季之主气,故《素问痹论》曰：“以夏遇此者为脉痹.”《诸病源候论》进一步曰：“夏遇痹者为脉痹,则血凝不流,令人萎黄；脉痹不已,又遇邪者,则移入心.”论述了热邪伤于脉,为脉痹,合于夏,内舍于心的特点.《医宗必读》首次提出：“脉痹即热痹也”,并描述其表现为“脏府移热,复感外邪,客搏经络,留而不行,故病痹.肌肉热极,唇口反裂,皮肤变色.”为典型的热痹的表现,而非脉痹症状.其后《证治汇补》《张氏医通》也随其说.清徐镛《医学举要》曰：“脉痹属心,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,故痹,肌肉热极,唇口反裂,皮肤色变.”所论为热痹症状.林佩琴《类症治裁》也认为：“脉痹,即热痹也”.把热痹称为脉痹,但描述是热痹的症状,说明脉痹是从病位角度来称呼热痹的,脉痹是热痹别名之一.但这混淆了五淫痹与五体痹的概念和内容[2,7].因此,近现代以来,已不主张把热痹称为脉痹. 1.4 流 火 把热痹称为流火,仅见于《医学举要》,其曰：“热痹,俗名流火是也.”可见,流火为热痹当时在明间的俗称,文献中较少见.

2.热痹的病因病机

热痹的病因有内因和外因两个方面.外因多为暑热之邪,或兼风湿等邪侵袭；内因为正气虚弱,卫外不固,或素体阳盛或阴虚,热邪内生,或感邪化热,或过用热药等.本病主要致病因素为热邪.

2.1 暑热侵袭 久居炎热潮湿之地,或处于天暑地蒸之中,或长期在较高温度的环境中.风湿热暑等邪侵袭机体,痹阻气血经脉,滞留于关节筋骨,发为热痹.如《中藏经》曰：“痹者,风寒暑湿之气中于人.”明戴思恭《证治要诀》也说：“风寒暑湿,皆能中人.”清叶天士《临证指南医案》云：“有暑伤气,湿热入络而为痹者”“有湿热伤气,及温热入血络而成痹者.”吴瑭则指出“风暑寒湿,杂感混淆”可致热痹；或热毒入里燔灼阴血,瘀阻经脉,伤于脏腑,蚀于筋骨而发为热痹.由此可见,暑热火邪入侵是热痹发生的主要因素.

2.2 正气不足 先天禀赋不足,素体虚弱,或病后失养,致气血耗伤,精血亏虚,腠理空疏,热邪或挟风、湿等邪乘虚入侵,搏结于肢体关节而致痹.如《灵枢百病始生》曰：“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人.”《症因脉治》也曰：“热痹之因,阴血不足,阳气偏旺,偶因热极见寒,风寒外束.内经云：炅气相薄,则脉满而痛,此热痹之所由生也.”《临证指南医案》曰：“有肝阴虚,疟邪入络而为痹者.”清董西园《医级》强调曰：“盖邪之感人,非虚不痹”.

2.3 内热致痹 热痹可由外热致病,也可由内热致痹.内热系指热自内生,如痹热体质,素体阴虚,虚热内生；或脏腑功能失调,病久伤阴,筋脉失养而致痹.如《素问痹论》曰：“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热.”《圣济总录》曰：“人身阴阳偏胜,则自生寒热,不必外伤于邪气也.”叶天士在《叶案存真》曰：“阴虚生内热,热胜则风生,况风性善行,火热得之,愈增其势,伤于脉筋,则纵缓不收,逆于肉理,则攻肿为楚也.”清沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“经曰：厥阴有余病阴痹,不足病热痹,等不足则虚而生热,故病热痹.”《类证治裁》曰：“肢节热痛者,系阴火灼筋”.

2.4 邪郁化热 风寒湿等外邪侵入机体,留滞经络关节,日久不愈,郁而化热；或素体阳气偏盛,脏腑经络内有蓄热,复感风寒湿等外邪,邪郁化热,或从阳化热而致痹.《增补内经拾遗方论》说：“风寒湿三气杂至,而客于经络,郁而为热痹也.”《医学入门》说：“热痹,或湿生热,或风寒郁热”.《金匮翼》曰：“热痹者,痹热于内也.等腑脏经络,先有蓄热,而复遇风寒湿气客之,热为寒郁,气不得通,久之寒亦化热,则痹然而闷也.”《类证治裁》也云：“风寒湿合而成痹,蕴邪化热蒸于经络,四肢痹痛,筋骨不舒”“初因风寒湿郁闭阴分,久则化热攻痛.”另外,机体阳盛,阳郁生热,火热毒邪内生,也可致痹.如《诸病源候论》说：“热毒气从脏腑出,攻于手足,手足则热赤肿疼痛也.人五脏六腑井荥俞,皆出于手足指,故此毒从内而出也”.

2.5 失治误治 病者久用温燥之药,或过用热药,郁热内蕴,也可致痹.如金张从正《儒门事亲》曰：“亦或为医误诊误治,过用辛散温燥之品,使得矫枉过正,病邪之性由寒转热,与湿相合,湿热蕴结.”明龚居中《红炉点雪》曰：“药饵有停蓄肢节亦令人痹.” 清吴瑭《温病条辨》也明确指出：“误用辛温,其害立见.”《杂证会心录》则详曰：“医家认作风寒湿三气杂至之说,概以外邪为治,病热渐增,阴液渐耗,虚虚之祸,有不可胜言者矣.盖风自内动,湿热内生者,属阴虚有火”；又曰：“服热药太过,胃中蕴热日深,筋脉不利,不能转移,手足肿痛如锥,苦楚异常.以阳明主宗筋,筋热则四肢缓纵,痛历关节而为热痹也.医家不知清热降火,泥于风寒湿三气杂至之说,非表散风寒,则温经利湿,火上添油,愈服愈热”.

2.6 痰瘀热阻 嗜食肥甘厚腻或酒热海腥发物,导致脾运失健,湿热痰浊内生；或风寒湿邪久滞,瘀阻经络,郁而化热；或痰瘀化热化火；或热伤津液,血脉涩滞,血停为瘀,湿凝为痰,痰瘀与热互结,阻滞经络而致痹.如清李用粹《证治汇补》曰：“大率痰火多痛”“湿热痰火,郁气死血,留经络四肢,悉能为麻为痹,或痛或痒.”顾靖远《顾松园医镜》说：“邪郁病久,风变为火,寒变为热,湿变为痰”,提出“痰火”亦可阻络而致痹.《临证指南医案》曰：“有气滞热郁而成痹者.”《杂病源流犀烛》曰：“脉见涩,是气血虚滞,邪留则为积,即热痹也.”《类证治裁》所论“痹久必有湿痰败血瘀滞经络.”热邪可致痰瘀,而痰瘀又可致热痹.

综上所述,热痹的病因病机不外“虚、邪、瘀”[8]三类.其基本病机为邪热壅盛,痹阻不通.病性多为实证、热证,或虚实夹杂之证.病邪以热邪为主,兼见风、湿、痰、瘀等；虚以阴虚为主.若热邪内舍,则病情可进一步发展,一般由表入里,由浅及深,由经络而脏腑,甚则出现脏腑痹,其中以心痹最为常见.

3.热痹的主要表现

历代医家对热痹的临床表现有着丰富而形象的描述.根据大量的文献来看,本病有以“热痹”命名进行临床表现的描述,还有热痹相关痹病的描述.笔者按其文献命名的热痹及热痹相关痹病分别进行描述,以便能更全面地认识本病.

3.1 以“热痹”命名的主要表现描述 痹“或热,等其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”（《素问痹论》）.“肌肉热极,体上如鼠走,唇口反坏,皮肤色变”（《圣济总录》《普济方》）.“热痹证,阳气多,阴气少,阳热遭其阴寒故痹,脏腑热,然而闷也”（《黄帝素问宣明论方》）.“肌肉热极,体上如鼠走之状,唇舌反坏,皮肤色变”（《奇效良方》）.“身上如鼠走,唇口反纵,肌肉变色”（《医学入门》）.“肌肉热极,体上如鼠走之状,唇口反裂,皮肤色变”（《证治准绳》《医宗必读》）.“热痹,肌肉极热,体上如鼠走,唇口反缩,皮毛变红黑”（《医门法律》）.“肌肉热极,唇口反裂,皮肤色变”（《证治汇补》）.“肌肉热极,皮肤如鼠走,唇口反裂,皮肤色变”（《张氏医通》）.“热痹之症,肌肉热极,唇口干燥,筋骨痛不可按,体上如鼠走状.此《内经》所云：“阳气多阴气少,阳独盛,故为热痹之症”（《症因脉治》）.“身热,唇口反裂,皮肤色变也”（《杂病源流犀烛》）.“筋脉不利,不能转移,手足肿痛如锥,苦楚异状；以阳明主宗筋,筋热则四肢缓纵,痛历关节”（《杂症会心录》）. 对热痹描述多为肌肉热极,唇口反裂,皮肤色变等,主要强调其热象的表现,这是热痹所具有的特点.另外,热痹还具有发病急骤、病情变化快等特点.

3.2 与热痹相关痹病的表现描述 “因于暑,汗烦则喘喝,静则多言,体若燔炭,汗出而散”（《素问生气通天论》）.“少阴在泉,客胜则腰痛,尻股膝髀足病,瞀热以酸,肿不能久立,溲便变；主胜则厥气上行,心痛发热鬲中,众痹皆作,发于胁,魄汗不藏,四逆而起”“少阳在泉,客胜则腰腹痛而反恶寒,甚则下白溺白；主胜则热反上行而客于心,心痛发热,格中而呕,少阴同候”（《素问至真要大论》）.“热胜则肿”（《素问阴阳应象大论》）.“寒与热相搏,久留而内著,等热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨,内伤骨为骨蚀”（《灵枢刺节真邪》）.“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也”“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿”“其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕”（《金匮要略》）.“手足指皆肿赤痛”（《诸病源候论》）.“热毒流入四肢,历节肿痛”（《备急千金要方》）.“肉极热,则体上如鼠走,或风痹,唇口坏,皮肤色变等或痹不仁,四肢急痛”（《备急千金要方》）、《外台秘要》）.“手足热赤肿疼痛”（《太平圣惠方》）.“风湿身体灼热”（《类证活人书》）.“风热成历节,攻手足指作赤肿”（《普济本事方》）.脉“数则为热”,外证“缓弱热顽则为暑”（《三因极一病证方论》）.“身体沉重走疰疼痛,盖湿热相搏”（《脾胃论》《证治准绳》）.“痛有常处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热”（《丹溪心法》）.“瘦人多血虚与热”“湿热相合,四肢沉重”（《证治准绳》）.“有湿热之为病者,必见内热之证,滑数之脉”（《景岳全书》）.“热盛则痛”“因火作痛,口干燥渴,脉来洪数”“湿热相兼者,身重而痛,脉必沉,濡而带数急”“痛入骨髓,不移其处,或痛处肿热,或浑身壮热”“恼怒而痛者,肝火盛也”“臂髀腰脚骨热肿者,行步艰难者,湿热成痹也；面赤尿赤者,暑湿相搏也；结阳肢肿,大便秘结者,热者流注也”（《证治汇补》）.“因湿热者,肢节疼痛,肩背沉重,胸膈不利,足胫痛肿”“热毒流入肢节疼痛,患处必热”（《张氏医通》）.“寒战热炽,骨骱烦疼,舌起灰滞之色,面目痿”（《临证指南医案》）.“化热攻痛,至夜更剧”“痛处赤肿热”“肢节热痛”（《类证治裁》）.

历代文献丰富详细而形象地描述了热痹的临床表现,说明热痹在历史上是重要的、常见的痹病之一,临床上有着重要意义.西医学的成人斯蒂尔病、斯蒂尔病、风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、感染性关节炎、反应性关节炎、红斑肢痛症、结节性脂膜炎、痛风性关节炎、复发性多软骨炎、强直性脊柱炎、高脂蛋白血症关节炎等出现热痹表现的可以参考本病辨证论治[1].

4.历代医家对热痹相关痹病的论述

4.1 秦汉隋唐宋金元时期 《内经》中如《素问痹论》曰：“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热.”的经典论述,为后世所宗.除此之外,《内经》对热邪致痹的论述也较多,如《素问六元正纪大论》曰：“天气急,地气明,阳专其令,炎暑大行,物燥以坚,淳风乃治；风燥横运,暑流于气交,多阳少阴.”提出天行热邪亦可致痹.《灵枢刺节真邪》曰：“虚邪之中人也,等与卫气相搏,阳胜者则为热.”等.张仲景发展了《内经》热痹理论,《金匮要略》强调了热邪致痹的特点,如“极热伤络”等.《中藏经》首先提出“暑”邪致痹理论,其曰：“痹者,风寒暑湿之气中于人,则使之然也”“痹者,风寒暑湿之气中于脏腑之为也.”《备急千金要方》《外台秘要》对“肉极热”症状的描述,成为后世医家论述热痹症状之源.其曰：“肉极热,则体上如鼠走,或风痹,唇口坏,皮肤色变等.”《圣济总录》中“热痹,肌肉热极,体上如鼠走,唇口反坏,皮肤色变”的描述,显然是承袭肉极热的论述.后世医家多以此作为热痹的基本症状,并将其发展丰富.刘完素作为寒凉派的代表人物对火气为病的论述较多,认为《》中病机十九条与火热有关者居多,因此“火”为六气之中致病最为广泛的病理因素,其在《素问玄机原病式》中将火热病症的范围拓展到50余种.后人将其火热理论总结为“六气皆能化火”“五志化火”,对后世产生了深刻影响,故后世说“热病宗河间”[9].《儒门事亲》指出“痹病以湿热为源,风寒为兼”,强调了湿热致痹的重要性.金李杲《脾胃论》曰：“肝木旺,则挟火势,无所畏惧而妄行也,故脾胃先受之,或身体沉重走疰疼痛,盖湿热相搏,而风热郁而不得伸,附着于有形也.等或生痹.”《丹溪心法》认为“六气之中,湿热为患,十之”.

4.2 明清时期 明清医家对热痹有较深阐述.《奇效良方》曰：“若阴气少阳气多,病气胜阳遭阴,故热也.”“热痹者,盖脏腑移热,复遇风寒湿三气杂至,而客搏经络,留而不行,阳遭其阴,故痹然而闷也.”明吴《医方考》则认为“痿证大都主热,痹证大都主寒；然痿证亦有寒者,痹证亦有热者,此不可泥也”.张三锡《医学六要》认为“如瘦人性急躁而肢节痛、发热,是血热”.张介宾《景岳全书》强调“若欲辨其寒热,则多热者方是阳证,无热者便是阴证”.《红炉点雪》曰：“阳少阴多在胜阳遭阴,故热”.清陈士铎《辨证录》则认为：“人有肌肉热极,体上如鼠走,唇口反裂,久则缩入,遍身皮毛尽发红黑,人以为热痹也.夫风寒湿三者合而成痹,未闻三者之中更添入热痹之谓,此乃热极生风,似乎痹症而实非痹症也.”《顾松园医镜》及沈时誉《医衡》认为“在《内经》原有热痹之症,非凿说也”.《临证指南医案》中指出：“暑外加之湿热,水谷内蕴之湿热,外来之邪,著于经络,内受之邪,著于腑络.”始创“初病湿热在经,久病瘀热入络”理论,推崇《金匮》“经热则痹,络热则痿”.又云：“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼,舌起灰滞之色,面目痿,显然湿热为痹.”《温病条辨》提出“暑湿痹”之名,是历代文献中仅有与“暑”有关的痹病名称；并首先提出“大抵不越寒热两条”的痹病分类原则,指出“痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少”,发展和充实了热痹的理论.《杂症会心录》强调了热痹不可作为风寒湿痹治疗,“倘泥于三气杂至,为必不可留之邪,而日从事于攻伐,则体实者安而体虚者危矣.”《杂病源流犀烛》曰：“三痹之外,更有热痹.”陆廷珍《六因条辨》中说：“阳湿者,胃热恒多,即为湿热.”《类证治裁》曰：“若痛处赤肿热,将成风毒.”周学海《读医随笔》详论湿热曰：“湿则浊气上升,等久则化热,不急攘除,则热气内烁,伤液而大筋短矣；湿气外淫,而小筋弛长矣.夫湿热者,发为痿,而拘急者,必因于寒.此乃湿热,亦有拘急者,何也?热,内也；湿,外也.大筋居内,小筋居外.在内者,湿不敌热,则液燥,燥则缩矣”. 4.3 近现代时期 近代孙子云《慈济医话》曰：“热湿之理：水因热蒸,能外达汗,则无湿矣；其酿为湿者,因气蕴结过深,不能外达,则为湿热.”孔伯华《孔伯华医集》曰：“热痹之说起于仲景；由是风、寒、湿、热皆可为痹矣.古方多以寒湿论治,且多杂用风药,吾辈从师学习,见寒湿固有,热湿尤多.寒热未分,虚实不辨,药用之误,其害非浅,所成坏病废残者,屡见不鲜.等其热之为痹,误伤其热药,愈演愈烈.斯时也,骨筋疼烦,筋拘挛,经络急.然而,阳邪窜扰其上,清窍瞀瘛,其壅于内者,由腑及脏,热毒聚陷日深.五内焦躁,津夺液耗,精气欲竭,神焉能守,命属何存.”张梦侬《临证会要》曰：“《素问痹论》中痹病名称有十六种之多.今人则分为二大类：一以风湿挟寒邪病痹者为风寒湿痹；二以风湿挟热邪病痹者为风湿热痹.等但寒热二痹,亦能随人体素质变异.如患者为阳盛阴虚之质,则风寒湿邪内蕴日久化热,而转为热痹；如患者为阴盛阳虚之质,则风湿热痹日久引起阳气虚弱而转为寒痹.临床所见,以风寒湿邪郁结日久酿热化燥者为多.更有因此耗伤津液,导致经脉、筋骨、肌肉失其营养滋润,使手指足趾卷屈,肌肉瘦削,关节变形者.由于病邪浅深、部位不同,体质强弱虚实各异,临床症状颇多变化.”朱春庐认为“按《素问痹论》之说,凡痹证之痛剧者,似均应责之于寒,但临床所见,并不尽然.其风邪而挟热者,往往痛处如灼,喜凉畏暖,即《内经》所称热痹之证,以白虎桂枝汤最为合法.其症当见身热舌赤,脉浮而数,心烦短气,便秘而溲少”.

5.热痹的治疗

5.1 热痹的治疗原则 在《神农本草经》中有“疗热以寒药”的论述,《内经》也有“热者寒之”的治则,因此热痹的治疗以清热为基本原则.由于病因的不同,临证时要辨清虚实及所兼邪气的性质进行论治.常用之法有疏风清热、清热利湿、清热解毒、滋阴清热、祛瘀化痰等.热痹的治疗,单纯寒凉清热,不能流通气血,开其痹闭,常需佐用少量热药.另外,热痹后期易伤阴化燥,痰瘀互结,因此治疗时应兼顾阴液,化瘀祛痰.《医衡》治疗热痹时强调“降火清热豁痰为主,参以通经活血疏散邪滞之剂”.

5.2 历代医家对热痹的论治

5.2.1 秦汉隋唐宋金元时期 《内经》提出汗法治疗热痹,在《素问生气通天论》中有“汗出而散”的治法论述.《内经》论述热痹的治疗以针刺为主,如治疗热痹取输刺、络刺、豹纹刺,其曰：“输刺者,直入直出,稀发针而深之,以治气胜而热者也；络刺者,剌小络之血脉也；豹纹刺者,左右,前后针之,中脉为故,以取经络之血者,此心之应者.”并强调预防,在《素问刺热》中曰：“等肾热病者,颐先赤.病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病.”《金匮要略》用白虎加桂枝汤治疗“身无寒但热,骨节疼烦”；麻杏薏甘汤治疗风湿化热之“一身尽疼,发热,日晡所剧者”；另外还有纳药鼻中的外治法,治疗“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦”.《诸病源候论》中载有导引术治疗热痹.《备急千金要方》用犀角汤“治热毒流入四肢,历节肿痛”,后世多宗之.宋王怀隐《太平圣惠方》用大生地酒治疗“足胫虚肿,烦热疼痛,行步困难”等；并有多首外洗方以治“手足热赤肿疼痛”等.朱肱《类证活人书》用知母干葛汤“治风湿身体灼热甚者”.《圣济总录》首次提出治疗热痹的方剂――升麻汤,后世医家如刘完素、危亦林等多宗之.另外还用防风丸、生地黄汤、石南散等治疗热痹,其药多用石膏、大黄、生地黄、羚羊角、麦冬、升麻等苦寒、甘寒之品.《普济本事方》用牛蒡子散“治风热成历节,攻手指,作赤肿麻木,甚则攻肩背两膝”.寒凉派刘完素用药以清热通利为主,如《黄帝素问宣明论方》承《圣济总录》用升麻汤治热痹证,《方剂导览》用治效升麻汤治疗热痹,《素问病机气宜保命集》用大秦艽汤治疗热痹等.金张元素《医学启源》用当归拈痛汤“治湿热为病,肢节烦痛,肩背沉重,胸膈不利,遍身疼,于胫,肿痛不可忍”；防风通圣散“治一切风热郁结,气血蕴滞,筋脉拘急,手足麻痹,或风热走注,疼痛麻痹”.李杲用开结导饮丸“治湿热,并诸湿相搏,腰膝重痛,足胫浮肿”；在《脾胃论》中用除风湿羌活汤“治风湿热痹”；在《兰室秘藏》中用解表升麻汤“治遍身壮热,骨节疼痛”.《丹溪心法》创立二妙散“治湿热,筋骨疼痛”；黄柏知母酒治疗“阴虚火旺,骨蒸劳热,年老之人足膝疼痛,软弱无力”.

5.2.2 明清时期 明清医家治疗热痹主症也多用《圣济总录》之升麻汤,如《普济方》《奇效良方》《医学入门》《证治准绳》《医宗必读》《医门法律》《证治汇补》《杂病源流犀烛》等.此外,《普济方》用桐皮薏仁酒治疗“腰膝湿热痛甚,血脉顽痹臂痛,腿脚不遂”.明虞抟《医学正传》用三妙丸“治湿热,两脚麻或如火烙之热”.薛己《女科撮要》以加味逍遥散加钩藤,治疗因怒动肝火,肝血虚而内生风之痹.高叔宗《丹溪治法心要》用前胡散“治湿热腰腿痛,两胁搐急,露卧湿地,不能转侧”.《医学入门》曰：“风寒湿热痹,二妙苍柏散等分,加虎胫骨、防风减半,水煎服”.孙一奎《赤水玄珠》用清热渗湿汤治“湿热证,面黄浮肿,肢节疼痛”.龚廷贤《万病回春》用灵仙除痛饮“治诸节肿痛,痛属火,肿属湿,兼受风寒而发动于经络之中,湿热流注于肢节之间”.《证治准绳》曰：“因火者,潜行散加竹沥；因湿热者,二妙散.”“如湿热相合等当泻湿热.”对于“湿热相搏而风热郁不得伸,附着于有形也,宜苍术、黄柏之类.”“热毒盛者”用犀角汤.用东垣羌活汤“治湿热身重,或眩晕麻木、小便赤涩,下焦痿软不能行履”.龚廷贤《寿世保元》用清热胜湿汤“治腰胯湿热作痛者”.《景岳全书》提出热痹“治以清凉”及“调其气血”治疗大法.其曰：“湿热之为病者,等方可治以清凉,宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之；其有热甚者,如抽薪饮之类,亦可暂用,先清其火,而后调其气血.”清喻昌《医门法律》认为：“攻里必遵《内经》,不远于寒可知矣,诸家方中,不达此义,即攻里概不远热,独《千金》犀角汤一方,深有合于经意.”张璐《张氏医通》认为：“因火者,五苓散加酒芩、黄柏、竹沥、姜汁.”因湿热者,用当归拈痛汤；热毒入肢节疼痛用千金犀角散；热痹也用千金犀角散.《辨证录》认为：“热极生风,似乎痹症而实非痹症”“治法解其阳明之热,而少散其风则得矣,不必更治其湿也.至于寒邪尤不必顾,盖寒则不热,而热则不寒耳,方用化炎汤.”并用和肝汤“治火郁于上、中二焦不能散,以致遍身疼痛,至腰以下不痛者”.《症因脉治》曰：“热痹之治,热在经络者,四味舒筋汤.热正深,潜行散；气分有热者,苍柏二妙丸；热在血分者,虎潜丸.”并用川连枳壳汤、羌活败毒散“治湿热痿软,身体重着,走注疼痛”；前者治积热在里所致,后者治湿邪在表所致.《顾松园医镜》《医衡》针对热痹提出：“宜通经活血,疏散邪滞剂中,而参以降火清热豁痰之品,勿从泥士材治法.”蒋廷锡等《医部全录》用麻黄赤芍汤“治湿热流注,肢节肿痛”.吴谦《医宗金鉴》用苍柏散“治腰痛,湿热注足”.叶天士提出“以急清阳明而治”的热痹治疗原则,其曰：“辛解汗出,热病不减,余以急清阳明而治小愈.”并在《临证指南医案》中曰：“有暑伤气,湿热入络而为痹者,用舒通脉络之剂,使清阳流行为主；等有湿热伤气,及温热入血络而成痹者,用固卫阳以却邪,及宣通营络,兼治奇经为主；有肝阴虚,疟邪入络而为痹者,以咸苦滋阴,兼以通其阳,兼以通补为主；有气滞热郁而成痹者,以气分宣通为主；等有肝胆风热而成痹者,用甘寒和阳,宣通脉络为主.”主张“新邪”宜急散,“宿邪”宜缓攻, 善从阳明、奇经治痹.《温病条辨》认为“寒痹势重而治反易,热痹势缓而治反难”,强调热痹的难治性；并创立宣痹汤、加减木防己汤治疗湿热痹、暑湿痹等,沿用至今,影响很大.俞根初《通俗伤寒论》用木防己汤“治风湿之病,风胜化热.头痛发热,微汗恶寒,骨节烦疼,体重微肿,小便欠利,脉来浮缓”；防己薏仁汤“治湿郁化热,留滞关节肢络”.何其伟《杂证总诀》指出：“湿热,舒通脉络,使清阳流行.”章穆《饮食辨录》用竹叶酒治疗“风湿热痹,关节疼痛而又以心烦、尿黄者.”翁藻《医钞类编》认为“久痛属热,宜清凉药.”《类证治裁》认为风寒湿“化热攻痛,至夜更剧,治以辛温,疏散寒湿风邪,开发腠理,宜十生丹；若痛处赤肿掀热,将成风毒,宜败毒散”. 5.2.3 近现代时期 《孔伯华医集》曰：“痹之因热,或在暑天,有面赤口涎自出者,必重用生石膏.设若元明粉冲服,是病期短而热实急,虽膘壮之人难忍痛剧以成泣,便结不下,下而如球,舌红而有黄糙苔,甚则苔黑起芒刺者.更或热邪扰营,舌绛不渴,身起疖斑,灼肿痛,小便短赤,脉数而伏,则又当灌服紫雪丹.热毒已经聚于内,迫血妄行,神明欲乱,须投犀角、犀黄丸,并以赤小豆皮煎汤送下.”沈麟《温热经解》用防己茯苓汤“治湿热跗肿”.《临证会要》分为热痹、热痹化燥、痹证化热伤阴等证治疗.热痹“主以甘寒清热滋阴,苦寒泻火坚阴,佐以败毒熄风通络,切忌辛温之剂”；热痹化燥（全身关节疼痛变形）治法“增液润燥,养筋活络”；痹证化热伤阴治法“辛凉养阴以祛风,苦寒坚阴以清热,佐以少量辛温,资其宣导,舒筋活络”.朱春庐认为：“热痹之证,以白虎桂枝汤最为合法”.

6.结 语

热为六气,乃夏之主气.热为阳邪,既可从外而入,又能自内而生.而热为淫邪则能致病.热邪致痹而为热痹.热痹为五淫痹之一,是按病因分类的痹病.热痹病因以热邪为主,热性炎上,故其临床表现多以肢体关节红肿热痛为主.热痹为常见病,多发病.历代文献对热痹记载丰富,其特征描述详细而形象,治疗思路开阔,治疗方法和手段多样,临床实用性较强.热痹多为感受暑热火邪或兼风湿等邪,或风寒湿痹日久不愈,（下转第65页）

（上接第48页）邪留滞经络关节,郁而化热,或嗜食甘肥厚腻,湿热痰浊内生,或素体阳气偏盛或久病伤阴,脏腑经络内有蓄热,复感风寒湿邪,邪郁化热或邪从热化,或痰瘀化热,热邪留滞肌腠经络关节而致.热痹治疗,当辨其虚实以及所兼病邪的偏盛和舌脉而进行论治.以清热为治疗原则,或疏风清热,或清热利湿,或清热解毒,或滋阴清热,或行瘀化痰等,使气机调畅,邪热自除.若用药恰当,治疗及时,则预后较好；若病情迁延,正虚邪恋,甚至内舍脏腑,转变为心痹,则治疗较难,预后较差.因此,应当早期及时治疗、积极治疗,以防病邪深入.热痹作为常见的风湿病,在临床中的地位非常重要.通过对历代文献有关热痹病因病机及证治规律地整理和研究,能够更清晰地认识热痹理论体系,使热痹理论更好地应用于临床.

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收稿日期：2014-02-16；修回日期：2014-03-28