中西医护理运动神经元病肌萎缩侧索硬化症ALS呼吸机维持通气功能12年1例报告

【摘 要】报告中西医护理运动神经元病呼吸机维持通气功能肌萎缩侧索硬化症（ALS）12年.维持有效通气功能,优质气道管理和个性化更换气管插管,满足患者心理需求,实施情志护理,加强亲情关怀照顾,做好安全防范,提高生存质量.

【关 键 词 】中西医护理；运动神经元病（MND）；肌萎缩侧索硬化症（ALS）；痿症；呼吸机维持通气功能；心理需求；实施情志护理

【文章编号】1004-7484（2014）07-4406-01

运动神经元病（motor neuron disease,MND）[1]病因目前还不明确,专家猜测与金属元素、病毒感染与免疫、遗传因素有关,主要侵犯上、下两级运动神经元,病变范围包括脊髓前角细胞、脑干运动神经元、大脑皮质锥体细胞以及皮质脊髓束、皮质延髓束,影响脊髓前角细胞、脑干运动核及锥体束和大脑锥体细胞,无感觉障碍；临床表现为不同组合的肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征；可有肢体肌肉萎缩无力、发音障碍、言语含糊、进食呛咳、肌束震颤、肌张力增高、反射亢进、病理特征阳性等不同组合.

根据运动神经元病临床表现,可归属于“痿症”范畴.历代医家[2]对痿症的论述多集中在肺热叶焦、脾胃虚弱、阴虚火旺,损及肺、脾、肾,同时可挟湿、挟痰、瘀血等虚实兼证,提出“治痿独取阳明”[3],滋阴清火,清肺润燥,补益脾胃,清热化湿,调补肝肾,活血化瘀等治疗方法.西医对此病的治疗[4]一般是进行有针对性地抢救：呼吸困难用呼吸机维持通气,吞咽困难辅以胃管等.

维持有效通气功能,优质气道管理和个性化更换气管插管的方法,满足患者心理需求,实施情志护理,加强亲情关怀,做好安全防范,提高生存质量是护理关键,现将丹东市中医院重症医学科收治1例MND患者护理过程总结报告如下.

1.病例摘 要

某男,62岁,飞行员.1998年起无明显诱因出现左下肢肌肉萎缩伴乏力,渐发展至四肢、躯干,经查肌电图等诊断为运动神经元病-肌萎缩侧索硬化症（ALS）.否认遗传因素.先后在北京宣武医院、中国医大附属医院治疗,2000年出现吞咽及呼吸肌麻痹、呼吸困难收入丹东市中医院重症医学科,行气管切开呼吸机辅助治疗,鼻饲饮食至今.现已住院行呼吸机维持通气功能12年零两个月,神志清楚,营养中等,四肢软瘫,躯干及四肢肌肉萎缩,吞咽和呼吸困难,双肺呼吸音粗.

2.护理措施

2.1 心理护理 MND[5]起病隐匿、进展缓慢、呈进行性加重且预后不良,目前尚无理想治疗方法.细心观察病人心理反应,鼓励并倾听,关心体贴病人；病人家属不离不弃,体贴入微尤其重要.创造良好的亲情氛围,减轻恐惧心理,缓解压力.使用是非性问题,图片文字提示板来指导病人用眨眼、点头方式回答“是”或“不是”维护病人自我形象和尊严.减少环境中的不良刺激；告知患者在其睡眠期间护士会严密观察病情的变化,若有情况发生能得到第一时间的救治；必要时按医嘱给予镇静催眠药物.通过心理干预,随病情的好转,患者的睡眠情况得到明显改善,患者在心理干预下,焦虑表现得到控制.

2.2 呼吸管理 维持有效的通气功能,正确做好呼吸机的管理和使用.[6]设置呼吸机参数：SIMV模式.f 12次/min,PEEP 2～5mm水柱,设定sigh, PS 6～8mm水柱, FiO2为21%～30%；正确设定报警敏感限度.呼吸机旁备有简易呼吸器,注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障.

2.3 饮食指导 长期营养比例均衡调制[7]是呼吸机高代谢下维持生命的重要保障.高蛋白高热量富多种维生素清淡易消化吸收的半流质饮食,维持液体摄入2500mL/d,少量多餐分次吞咽,注意水电解质平衡.饮食有节,不能过饥或过饱,有规律、有节度同时各种营养要调配恰当,不偏食.多食富含高蛋白的食物：鸡、鸭、鱼、瘦肉、豆腐、黄豆、鸡蛋、植物蛋白与动物蛋白以及新鲜蔬菜水果,注意食物的易消化性.忌食生、冷、辛、辣等刺激性食物.控制盐、脂肪和胆固醇摄入；有出现流涎、进食时呛咳、下颌肌力弱、进食困难、进食缓慢、吞咽困难时,留置胃管以保证营养物质摄入.选择材质柔软有导丝的硅胶、较细并留置时间偏长的胃管,以减轻反复更换插管的痛苦.每日营养配比：鸡蛋2个,瘦肉或鱼虾类100～200g,各种米面类200～300g,混合蔬菜200～300 g,混合水果200 g,植物油100 g,牛奶500 g,制成混合营养液.每天蛋白质100～120g,热量2500～3000大卡.定期复查血蛋白、血糖、血气、肝功、肾功等指标.

2.4 药物指导 按医嘱用药,按药敏结果指导用药.

2.4.1 养阴清肺合剂 院内制剂,养阴清肺平喘,长期服用.

2.4.2 白酶蛇毒凝血酶 1单位,肌注、静注.呼吸道出血时使用.

2.4.3 对症治疗 拜新同,30mg/次,qd或硝苯地平或倍他乐克口服降血压.头孢类抗菌素短期对症使用.镇静催眠安定片口服.

2.5 针刺 选足太阴脾经和足阳明胃经.取足太阴脾经之太白（输穴、原穴）、大都（荥穴）、公孙（络穴）、脾俞；取足阳明胃经之内庭（荥穴）、陷谷（输穴）、足三里（合穴）、丰隆（络穴）.

2.6 特殊护理 专人看护,加强巡视.密切观察病情变化,防受伤、防风寒、防窒息.

2.7 气道管理 强调重视保持呼吸道通畅,口流涎勿吞咽,头偏一侧使自然流下,及时擦净.重视气管切开和经鼻气管插管的并发症预防.该患常年气管插管刺激气管黏膜,黏膜肉芽水肿、窦道加深变粗,有气道反复出血、漏气、窒息.我们采取同型号或大一个型号气管插管代替气管切开套管,解决上述问题,目的是适当加长插入深度,略过原来气管套管内气囊压迫黏膜的部位,缓解局部刺激改善血运.置入方法：将气管插管斜行内口裁剪成圆钝滑状如气管切开套管内口,完好保留气囊,上外端减去一定长度,重叠套入下端,留有两侧管壁做固定,按常规置入气管瘘口,深度略深于原置入长度,平瘘道外口处皮肤外保留一定长度,做好固定,防滑脱移位.注意观察病人反应、做好气管瘘口换药、及时清洁痰液、掌握吸痰技巧,清净轻柔舒适.

2.8 皮肤护理 患肢按摩,被动活动.肢体僵硬予体疗、口服力奥雷素5～10mg,2～3次/d,改善症状.痛性痉挛时口服卡马西平或苯妥英钠.

2.9 控制感染 提倡使用无菌用水输液吊瓶式定期添加于电热潮化器,即将输液器无菌连接于潮化器注水口注水.做好气管切开漏口护理,呼吸机管道的清洗消毒,人工气道的护理.定期做痰液细菌培养和呼吸机管路细菌培养,切口分泌物细菌培养.

2.10 康复指导 在患者耐受情况下,指导深呼吸、有效咳嗽训练；肢体无力、肌肉萎缩时鼓励白天增加床上、床旁活动,辅以局部按摩、推拿足太阴脾经和足阳明胃经循行部位.请患者及家属共同参与活动计划制订,根据训练结果、评估患者肌力情况,及时修订活动计划以期达到最佳活动效果.功能锻炼4次/d, 15～30min/次,从四肢小关节到大关节活动,此病例12年四肢关节无僵硬.

2.11 情志护理 满足患者心理需求,实施情志护理,加强亲情关怀,做好安全防范,提高生存质量是护理关键,在活动过程中对患者取得的成绩及时肯定和赞赏,成效不明显的情况意患者心理状态的评估.另外患者的妻子不离不弃的坚持和亲情细致的身心护理是延长病人生存期限和生存质量的保证.