前瞻性队列

随着社会经济和科学技术的发展,特别是医学科学技术的发展,使得人类的疾病谱发生了很大变化,一些传染性疾病得到了控制,一些非传染性疾病上升为凸显状况,如心血管疾病、癌症及遗传性疾病等.现代医学被深刻的微观意识“麻木”了,因此至今还没能完全了解现代亚健康与慢性病的主体结构.其实导致现代疾病大爆发的罪魁是气候变化,物质性危害因素只不过是次要的“被动性致病因子”.所以,以药物为主体的现代医疗功效体系无法干预现代特色疾病,是必然的.因此,疾病在人群中的发生、发展规律,尤其是疾病风险与自然和社会环境之间关系的宏观医学在人类对抗疾病的过程中,有着其特定的、不可忽视的地位.重视宏观医学研究,流行病学研究势在必行.

陈竺院士指出,随着人类基因组计划的完成,功能基因组学研究的不断深入,尤其是国际人类HapMap计划的实施,为研究疾病发病机制提供了新的有力的武器.然而当代医学和药物开发模式并未发生人们所预期的根本性变革,实际的情况是新药开发的周期不断延长、投入日益增加.这说明仅仅依靠以还原论为基础的生物医学研究,已不可能解决肿瘤、心脑血管疾病、内分泌代谢疾病和神经精神性疾病等常见、慢性、复杂性多基因疾病.中国的生物医学家应秉承和发扬传统中医药的系统观和辨证哲学思想,不仅要将人体分解,在器官、组织、细胞和分子水平上,进行自下而上的研究,也要以人体为系统,综合在各个层次获得的知识,开展自上而下的研究,这两方面工作的结合就是我国科学家首先在国际上提出并一直在积极推动的系统生物医学研究.

前瞻性队列研究是实施宏观医学研究的系统研究和系统科学,不仅仅将人体作为一个独立系统,而且将人与环境看作一个完整的系统,来研究遗传与环境对疾病发生、发展和转归的影响,这对生物医学研究的发展具有十分重要的意义.根据我国现有的社会经济发展水平,全民基本医疗保健制度的建设势在必行.随着卫生保健制度的改革,社区医疗网的不断完善,将为前瞻性队列研究的开展创造良好的客观条件.医学实践的历史经验表明,“上工医未病”,疾病的预防无论从投入成本还是医学干预的效果来看,都是最佳的选择.前瞻性队列研究不仅可以获得人从未病到疾病发生、发展整个过程中,各个阶段的组织样本,为疾病的早期诊断研究创造客观条件,同时还将获得人群中环境和遗传因素共同作用导致疾病发生的普遍规律,对疾病的预防具有不可或缺的重要意义.前瞻性队列的重要性目前已日益得到国际生物医学界的认可,不少国家已设立了国家级的研究计划,我国一些科研单位也尝试开展了小规模的前瞻性队列研究,取得了良好的初步成果.由于前瞻性队列研究客观上要求有足够大的人群规模,并进行6-10年,甚至更长时间的连续人群跟踪研究和样本收集,其难度和累计投资强度都大大超过了现有的国家科研计划.作为发展中国家的科学家,如何在满足学科发展以及提高国民医疗保健水平的国家重大需求的同时,尽可能用最少的投入,在尽可能短的时间内获得显著的产出和成果,在理论和实际操作层面都有许多问题值得研究和探讨.

2003年的SARS疫情最终得到控制,实质上是依靠具有100多年历史的宏观医学流行病学的手段.因此,无论从医学发展的客观规律,还是从公共卫生需求,我们都必须致力于宏观与微观医学的平衡发展.长期收集所有成员的组织样本和完整的流行病学数据（环境暴露、行为、病史、家族史等等）,随着时间的推移,可以预测到研究人群中将有一定比例的健康人会发生疾病,这就为寻找疾病早期诊断的生物标志,研究遗传和环境的相互作用,以及研究人体对治疗的反应性等等提供了前所未有的条件,并最终达到对疾病的预防.近年来,我国学者在国际上首先提出了系统生物医学的概念,将传统中医药的整体论和辨证思想与系统生物学结合,认为不仅要在个体水平而且应该在人群水平上研究遗传和环境对疾病的影响,才有可能真正实现系统生物学所提倡的预测、预防和个体化治疗的医学.从近50年来人们与癌症的对抗历程看,尽管世界各国都投入了大量的人力、物力和科研经费,但癌症的治愈率和生存率都没有根本的改善.真正发挥作用的还是传统的宏观医学手段,如乳腺癌通过定期的常规检查以达到早期诊断,提高治愈率和生存率,肺癌、心脑血管病等通过生活和饮食习惯的纠正和改善,也获得了良好的预防和降低发病率的作用,这些都是通过人群的流行病学调查获得的知识来进行医学干预的成功经验.大规模、前瞻性队列研究是目前在人群规模上对疾病风险因素进行定量和概括性研究的最佳手段,已成为宏观医学与微观医学的公共平台,得到许多国家的重视.我国有56个民族、13亿人口,国土辽阔,东西南北的地理、人文和社会经济差异明显,能很好地满足前瞻性队列研究要求人种、环境暴露多样化的条件；我国的社会体制,尤其是已建立的公共卫生网络,为开展大规模的队列研究奠定了良好的组织基础,再加上人力成本低廉,相对发达国家在组织样本和流行病学数据收集方面的成本要低得多.因此,开展前瞻性队列研究具有天然的优势.

大规模前瞻性队列研究是一项费时、费力,非常艰巨但又非常重要的基础性工作,在设计时首先要分析现状,契合国家需求,掌握现有的工作基础和优势所在.同时要找出现有的问题,理清思路,提出切实可行的研究目标.前瞻性队列研究有其不可取代的优越性,因而受到世界各国的重视,但其耗时、耗资的特点也十分明显.即使美国这样的发达国家,尽管科学界一直在呼吁,但要得到国会的批准仍有待时日.中国作为发展中国家,应量力而行.目前应重点开展成本效益较高的病例对照研究,以积累基础数据,为下一步开展大规模前瞻性队列研究提供详实、可靠的设计依据,奠定良好的基础.