1例巨大气管内肿瘤切除术麻醉体会

患者女,17岁,体质量54 kg,身高155 cm,营养尚可,既往体健,一年前不明原因喘憋,到医院就诊,诊断为哮喘,一年来一直口服治疗哮喘的药物,未见好转.此次来就诊通过CT检查发现气管内生长一巨大肿瘤,呈柱状,边缘不规则,已堵塞气管横面95%以上,固定于气管左侧,上端位于声门下1 cm,下端平胸骨上窝,呼吸仅通过气管壁与肿瘤之间的狭窄的缝隙,坐、卧(侧卧)或者站立皆不能感到喘憋有所减轻,但吸氧能保持SPO2维持在95%左右,惟一治疗方式就是尽快手术切除肿瘤.

手术前4 h禁饮食,未使用术前药物,入室后开放静脉通路,输入林格氏液500 ml,术中持续补入,常规监护NIBP,ECG,SPO2,ETCO2,VT 8 ml/Kg,呼吸频率12次/min.诱导使用咪唑安定2 mg,得普利麻2 mg/Kg,维库溴铵0．1 mg/Kg,5 μg/Kg,面罩吸氧去氮,气管插管使用带不锈钢螺纹钢丝的5号导管,插入时导管的气囊不能完全通过声门,使用外力支持气管导管顶住声门尽量减少漏气,手术开始,快速行气管切开,肿瘤完全暴露后快速摘除,在切口的下端放置无菌软质气管导管行人工呼吸,术野彻底止血后,缝合气管导管,再经口气管内插入5号软质气管内导管,缝合皮肤后完成手术.手术期间SPO2维持在95%以上,ECG正常,NIBP正常,术后患者苏醒后拔除气管导管送回病房,第2天随访患者无异常感觉,喘憋感消失,无大量血液咳出,7 d后出院.

本例手术由于误诊造成肿瘤意外迅速长大,服用治疗哮喘的药物并无解决问题,如果再不手术治疗,就有窒息死亡的可能,或者会慢性缺氧造成多种并发症的发生.类似于巨大气道内异物取出术常采用控制通气[1],麻醉方面的难点在于肿瘤巨大占据几乎整个气管腔,仅留狭窄的缝隙得以通气,而下端在胸骨上窝水平气管造瘘存在困难,而想到的利用粗针头通气的方式又怕麻醉后万一气管塌陷出气困难,而劈开胸骨行瘤体下端气管切开对患者的创伤又比较大,针对肿瘤相对于气管的位置固定,而且通气的缝隙又较为固定的特点,大胆的行气管插管并两次换气管导管,在第一次经口气管插管后通气压力尽量不要太大,避免过大的气流将肿瘤吹落而掉入气管下端及可能引起的大量出血,庆幸的是首次气管插管在顶住声门的时候并没有将肿瘤挤变型进而完全堵塞气道,更换导管必须在熟练手术技巧和熟练的插管技术的前提下才能做.本例肿瘤如果脱落将完全堵塞气道,且肿瘤的取出与气道内异物的取出有不同[2],多数气道内异物并不能完全将气道堵塞,否则并无时间及机会到医院手术的取出.本次手术的两次更换气管导管的时间都在30 s以内,且整个手术期间辅以高浓度的氧气通气,保证SPO2始终维持在95%以上.