罗元恺崩漏临床治验

阴虚气虚是致病之本

崩漏是经血非时暴下不止或淋漓不净之谓,是妇科常见的危、急、疑、难病症.关于崩漏的病因病机,《素问·阴阳别论》中云：“阴虚阳搏谓之崩.”罗教授认为所谓阴虚阳搏,应理解为肾阴虚损,阴不维阳等虚是本,亢是标,指出阴阳二气失于平衡之机理.阴损可致阳亢,阳亢又可耗阴.因下血过多,热随血去,气随血泄,可致血虚和气虚.并提出了“肾阴虚、脾气虚往往是致病之本”的创新观点.这与历代医家各自着重认为“气虚统摄无权”、“血热迫血妄行”、“瘀血不去,新血不得归经”或“阳不摄阴”为崩漏的主要病因、病机迥然不同,比《素问》提出的“阴虚阳搏”更具体全面.彭胜权教授主编《岭南温病研究与临床》一书中韩氏对岭南人群体质构成的特点认为“以阴虚质、湿热质为主,气虚质常见,挟痰湿之象明显.这些特色的形成,除了与先天因素有关外,与后天的地理环境、生活条件、饮食习惯等因素密切相关”.这对我们深刻理解罗教授的学术观点颇有裨益,因为辨体质是辨证论治的核心或重要组成部分.正如吴鞠通在《温病条辨》中说：“医可不识人之形体以为治哉?”叶天士在《临证指南医案》中也指出：“凡论病先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也.”岭南人多阴虚、气虚的体质特点容易导致阴虚阳亢、冲任不固和脾气虚不能统血的崩漏.而崩漏长期失血伤阴耗气,又加重病情反复,形成因果相干的恶性循环.

罗教授继承传统理论,尤其重视他所在的岭南地区的“临床情况分析”,认为“肾阴虚、脾气虚往往是致病之本,血热、血瘀亦可为诱发本病的一种因素”.罗教授的这一学术观点体现了岭南医派妇科学术特色之一,与岭南地区人群的体质特点基本一致.

滋阴固气是塞流之法

对崩漏的治疗,历代医家总结了丰富的经验,如明代方约之在《丹溪心法附余》中指出：“治崩次第,初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以还其旧”,这就是塞流、澄源、复旧的治崩三法,一直为后世所用.但如何理解应用?则各执己见,莫衷一是.山西傅青主独创固本止崩汤为后世推崇.药仅6味,却融益气、补火、救阴、化瘀诸法于一方之中,可称益气温阳止崩的范例.而罗教授善取诸家之长,又着力于从临床中体会“往往须用养阴益气之品,常以自拟滋阴固气汤为基础加减化裁,方中以菟丝子、山茱萸滋补肝肾,参、芪、术、草健脾补气,阿胶、鹿角霜固涩止血,何首乌、白芍养血和肝,续断固肾,全方兼顾了.肾、肝、脾三脏,既滋肾又补气,具有较好的止血效果”.“如出现血崩如注,甚或厥脱,急宜中西结合抗休克,如输血和人参注射液,继用参附汤加生姜炭以救逆止血.同时艾灸隐白（双）、大敦（双）、三阴交（双）.”罗教授又说：“血崩当以塞流为主,但塞流仍需与澄源相结合.不能单纯以收涩止血药而止血,尤其是炭类药物,不宜大量服用,否则虽或暂时得以止血,但患者本身凝血机制得不到巩固,便又会大量地或持续地出血不止.阴虚阳搏谓之崩,故崩往往需用养阴益气之品以治其本.”

辨证论治是澄源之需

澄源,现代解释为正本清源,是在大出血控制后的止血方法.罗教授说：“澄源,即根据辨证原则,从病理上控制其继续出血.”对崩漏辨证,他认为以阴虚血热、血瘀、脾肾虚损3种证型为多,各证型的治法方药如下.

阴虚血热证 治宜于凉血清热之中,行养阴之法,但不能过用苦寒,以免化燥伤阴、耗损真气,可用一阴煎f《景岳全书》）加减.

血瘀证 治宜化瘀止血,可用桃仁益母汤（经验方）：益母草30～40g,蒲黄（生炒各半）9g,山楂、郁金、桃仁、丹参、茜草根各15g,血余炭10g,海螵蛸20g,三七粉（冲服）3g.

脾肾虚损证 治宜健脾固肾,可用举元煎加鹿角霜、艾叶、阿胶、淫羊藿、巴戟天、杜仲、补骨脂、枸杞子等出入其间.

辛温助动是止血之忌

崩漏以出血为主症,止血是治崩之首务,贯穿在塞流、澄源之中.罗教授善用益气养阴法以止崩,对用人参尤有独到之处.认为人参之功,随阳药则入阳分,随阴药则入阴分,欲补命门之阳,非加人人参不能收效.人参当以野生人参或东北红参为佳,如非危急重证,重用党参亦可取效.其实,汉代方药中之人参,乃山西上党地区生产之人参,即今之党参.补气之药,虽以参、芪为主,亦有素体阴虚者,参芪亦嫌其升发阳气而不适应者,可用西洋参、太子参、山药、炙甘草等益气健脾之品以缓图,较为稳妥.

崩漏为血证,在出血期间选用理血药,罗教授推崇张景岳、张山雷的观点.《女科辑要笺正·血崩》中指出,“当归一药,富有脂液,气味俱厚,向来视为补血要剂,固亦未可厚非.在阳气不足之体,血行不及,得此温和流动之品,助其遄行,未尝非活血益血之良药,唯其气最雄,走而不守,苟其阴不涵阳,而为失血,则辛温助动,实为大禁.”《景岳全书》论述当归时说,“气辛而动,故欲静者当避之.”这是古人的经验之谈.罗教授对此亦颇有体会.罗教授经治的不少崩漏患者,有些因前医叠用芎归之类动血太过,有些因自认为失血须服当归煎汤使出血增加或日久不止.每遇此类患者,罗教授用滋阴固气之剂,使血海安宁,下血渐止.罗教授认为辛温助动是止血之忌,也体现_r岭南医派妇科重视药物气味的用药特色.因为罗教授认为出血时不用当归是当归“气味俱厚”,“气辛而动”,“芎之散动尤甚于归”,而选黄精、制何首乌、桑寄生、乌豆衣、花生衣、枸杞子、大枣等滋润养血之品.若止血已超过1个月而仍未见有月经来潮者,则川芎、当归仍可运用.

补脾固肾是复旧之旨

在妇科理论方面,罗教授注重肾脾气血和冲任.崩漏是.肾-天癸-冲任-子宫轴的严重紊乱.罗教授对崩漏止血后重视复旧治本.他认为,复旧,即从根本上调整月经周期以恢复其按期排卵的生理常态.崩漏虽有各种因素,其病机总关系到脾肾,脾主统血,肾主闭藏,脾肾功能失常,则脾不统血而肾失封藏,以致下血不止.治则针对其因热、因瘀之因素外,必须以补脾同肾为根本治法.先宜健脾补气,继用同肾益精,崩漏病机以冲任不同为本,冲任之本在肾.经水出诸肾,肾阴肾阳协调充盛,则月经周期可以建立而能排卯,病愈后不会反复发作.

罗教授常用自拟补肾调经汤,熟地黄、菟丝子、桑寄生、黄精各25g.党参20-25g,制何首乌30g,金樱子20g,续断、白术、枸杞子、鹿角霜各15g,炙甘草10g,排卵期加入温补肾阳之品如淫革藿、补骨脂、仙茅、巴戟天之类以促其排卵；或根据患者体质偏阴虚、阳虚的情况选用左归丸或右归丸加人人参而达调理阴阳,补睥固肾复旧之功.