重型颅脑损伤273例抢救

[摘 要 ]目的：探讨重型颅脑损伤的抢救治疗方法.方法：对我院2000年1月~2006年6月273例重型颅脑损伤病人的抢救治疗资料进行回顾性分析.结果：按GOS评分,恢复良好181例(66.4%),中等伤残12例(4.4%),严重伤残6例(2.2%),植物生存5例（1.8%）,死亡64例(23.4%),转院5例(1.8%).结论：重型颅脑损伤应重视现场抢救、早期诊断、及时手术清除血肿,早期亚低温治疗,防治并发症,可提高治疗成功率及改善预后.

[关 键 词 ]重型颅脑损伤；抢救治疗；预后

[中图分类号]R651 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-036-02

重型颅脑损伤是创伤外科中导致病人死亡的重要因素[1].我院于2000年1月~2006年6月共救治273例重型颅脑损伤（GCS≤8分）,现报道如下：

1.资料与方法

1．1 一般资料

273例患者中,男性239例,女性34例,年龄最小5岁,最大76岁,16~58岁患者258例.

1．2 诊断标准[2]

本组急性重型颅脑损伤是指伤后昏迷在6 h以上,或伤后24 h内意识恶化,再次昏迷在6 h以上者.昏迷程度按格拉斯哥昏迷分级法（GCS）在3~8分各类外伤性急性颅脑损伤.

1．3 受伤原因

车祸伤146例,坠落伤58例,压碾伤45例,打击伤24例.

1．4 着力部位、骨折情况、并发症情况

枕部144例,额部29例,额顶部26例,额颞部28例,颞顶部30例,颞部16例.273例患者中,197例有颅骨骨折,合并有其他部位（脊柱、骨盆、四肢）骨折者58例.合并内脏损伤者25例,休克27例.近期并发肺部感染19例,应激性溃疡并出血14例,肾功能不全20例,泌尿系统感染7例,多器官功能不全综合征3例.

1．5 治疗方法

①现场急救均由院前急救科的外科医生进行,包括包扎、止血、清除呼吸道阻塞、气管插管、吸痰、输液等.入院后急诊CT扫描,以明确诊断,并及时送专科治疗.②本组手术治疗156例,保守治疗117例.有手术指征者,急送手术室开颅手术,术中脑保护及降颅压,快速开颅清除血肿、失活的脑组织,去骨瓣减压,开放性颅脑损伤清创等.无手术指征者,在专科监护室监护,严密监测病情变化,一旦发现血肿增大或出现迟发性血肿并产生占位效应,则及时开颅手术清除血肿.③术后送专科监护室多系统监护,监测呼吸、血压、脉搏、血氧、颅内压、血糖等.④对46例脑干损伤、下丘脑损伤、术后高热等患者行亚低温治疗.亚低温治疗于伤后24 h内或术后24 h内进行.采用降温毯,控制肛温32~35℃,配合冬眠药物,持续3~7 d.亚低温治疗结束后继续进行常规治疗.本组患者度过急性期后行高压氧治疗.

2.结果

根据出院时的格拉斯哥结果分级（GOS）分为：恢复良好181例（66.4%）,中度伤残12例（4.4%）,严重伤残6例（2.2%）,植物生存5例（1.8%）,死亡64例（23.4%）,另外,转院5例（1.8%）.

3.讨论

颅脑损伤是一类常见伤病,特别是近十多年来,特重型、重型颅脑损伤所占的比例由过去10%~30%上升为50%~80%[3],重型颅脑损伤的病死率为30%~50%.虽然CT扫描对颅脑损伤的快捷、准确治疗提供了保证,为早期救治争取了时间,使颅脑损伤的病死率、伤残率有所下降,但由于伤情的复杂性,使继发性脑损害加剧,伤后急救措施、手术时机和术后并发症等都对预后有不同程度的影响.

3．1 院前急救与转运

自2000年我院成立院前急救科后,重型颅脑损伤的死亡率较前大大降低.院前急救科接到呼救保证两分钟内出车,出诊人员中至少有一名有经验的外科医生和护士熟练掌握气管插管、心肺复苏抢救技能,熟悉颅脑损伤的基本处理,整个转运过程必须保证呼吸道通畅和供氧,预防因缺氧而引起的继发性脑损害.

3．2 正确掌握手术指征,争取早期手术

开放性颅脑损伤应尽早行清创术,使之成为闭合性颅脑损伤,争取在伤后6 h内手术,清创由浅至深,逐层进行,彻底清除碎骨片、头发等异物,吸出伤道内的凝血块及破碎脑组织,彻底止血,争取缝合修复硬脑膜,降低颅内感染和癫痫发生率.闭合性颅脑损伤、颅内血肿的手术指征：①意识障碍逐渐加深；②颅内压>270 mmH2O并进行性升高；③有局灶性脑损伤体征；④CT显示幕上血肿>30 ml、幕下血肿>10 ml、中线结构移位>1.0 cm、脑室或脑池受压明显者；⑤脱水过程中病情恶化者.颞叶血肿及硬膜外血肿手术指征可放宽[4].重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：①意识障碍进行性加深,或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；②CT检查发现中线结构明显移位,脑室明显受压；③脱水等保守治疗过程中病情恶化.

3．3 早期亚低温治疗

亚低温疗法是目前控制颅内压有效的治疗方法.对重型颅脑损伤患者疗效已得到肯定.朱城等人[5]研究认为亚低温可以减轻脑水肿,促进脑细胞结构和功能恢复,减轻脑弥漫型轴索损伤.亚低温治疗可以降低脑耗氧量,维持正常脑血流和细胞能量代谢,减少乳酸堆积与降低颅内压,改善病人预后.本组对46例出现脑干损伤、下丘脑损伤、术后高热等患者进行了亚低温治疗,取得了一定疗效.

3．4 防治休克,及时处理合并伤

有学者指出,闭合性颅脑损伤很少发生休克[6],有合并休克发生率占60.9%.对伴有休克的伤者应想到合并胸腹部脏器损伤、骨盆及四肢骨折,尤其可能存在血气胸或肝脾破裂,应仔细检查,明确诊断.我们认为,对脑损伤合并伤的处理原则,应先重后轻、先开放后闭合或同时手术处理,防止休克加重脑损伤.

3．5 采取综合性抢救措施,防止并发症

肺部感染、应激性溃疡并出血、外伤性癫痫、急性肾功能不全、应激性高血糖等是危害伤员生命的危险并发症,应采取积极的防治措施,包括加强抗感染、制酸、护胃、预防癫痫、保护肾功能、控制高血糖等.对有广泛脑挫裂伤者,脑干损伤并脑疝深昏迷伤员,年老体弱有心肺并发症伤员,口腔、颌面部及颈部严重损伤者,严重肺炎、痰多、气道不通畅者,我们主张早期进行气管切开术,这对于保护呼吸道通畅、便于吸痰、降低呼吸道压力、有效降低颅内压、改善脑缺血缺氧、加快伤员康复起着重要的作用.

[参考文献]

[1]朱城,于明混,江基尧.颅脑损伤临床救治现状及展望[J].创伤外科杂志,1999,1(3):129.

[2]刘明锋.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,1994.240-242.

[3]贺晓生,易声禹,张翔,等.脑弥漫性轴索损伤内钙超载及钙拮抗剂的治疗作用[J].中华神经外科杂志,2000,16(1):48.

[4]沈宏,杨小锋,刘伟国,等.急性硬膜下血肿近期预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2002,18（6）:402-404.

[5]朱城,江基尧.亚低温脑保护的研究和应用[J].中华创伤杂志,1997,13（1）：1.

[6]易声禹,吴声伶.救治1336例重型颅脑损伤的经验[J].创伤杂志,1989,5（1）：1-3.

(收稿日期:2007-05-29)