朝阳医院:顺应改革做绩效

整套绩效管理流程的设置,就是为了让每个科室都能够愉快地接受并完成任务.

2012年度,北京市属21家医院绩效考核结果中,首都医科大学附属北京朝阳医院（下称“朝阳医院”）以95.59的高分荣居榜首.作为北京市属医院中门急诊量最大的医院,朝阳医院一直是北京市公立医院改革试点的先行者,总额预付、按病种分组付费、医药分开、法人治理机制、创办分级诊疗、有效就医的怎么写作模式等,对医院的管理和运行方面都产生了重大影响.

在公立医院改革日趋深化的大背景下,朝阳医院推行了以预算为导向的绩效管理制度,运筹帷幄,保持医院运营平稳、持续发展.

改革引领绩效体系

在朝阳医院执行院长陈勇看来,绩效改革是医院根据改革前后整体经营发展模式的变化,不得已所做出的改变.“实际上,这是推着医院去制定相应的绩效管理制度,因为医院整体的经营、发展、评价,以及价值取向,都与以往不同,因此,医院员工的考核标准也需要进行相应的调整.在此调整下,医院绩效考核的导向、绩效分配方案都会随之改变.”

改革之前,医院的补偿渠道可大致分为三类：医疗怎么写作收费、药品加成,以及政府财政拨款.其中,医疗怎么写作收费的调整与当下经济发展程度相比,是严重滞后的,医护的怎么写作费远不能体现其工作价值；药品加成制度下,导致了“以药养医”现象的发生,医院虽然因此获得补偿,但也加重了社会和患者的负担；而政府财政拨款,即使是在改革试点以后,也不超过医院运营成本的15%,因此,80%以上的运营成本都要靠医院自己经营.

取消药品加成后,将其转换为医事怎么写作费,使医院主要通过提供医疗怎么写作获得收入.“这虽然改变了公立医院的补偿渠道,但是从院长的角度来讲,公立医院的运营并没有发生质的改变,医院仍然需要在管理中提高效率、控制成本,从而获较好的经济收益,弥补运营成本的不足.”陈勇分析了改革措施对医院的影响,“实际上,改革以来,改变最为明显的,是医院价值取向的变化,及由此带来的经营模式和思路的转变.”

此外,回顾以往按项目付费的医保付费制度,使医院在面临经济压力的情况下,进入大处方、大检查的过度医疗误区.医院只有做多,才有收益,才可维持收支平衡.而总额预付改革后,改变了以往“多多益善”的境况.因为对于医院来说,超过医保预付限制以后,诊疗所产生的费用,就从收入变成了负担.

陈勇对此颇有感悟：“医院应有所为有所不为.从以往的做大转,为做空.这些变化均应体现在绩效管理改革上,更加强调合理提供医疗怎么写作,适可而止,优劳优得.”据此,朝阳医院绩效管理的制定有三个原则：首先,坚决把个人及科室的收入,与其绩效分配脱钩；其次,鼓励个人和科室提高工作效率；另外,还要突出成本效益,注重成本控制.

以预算为导向

朝阳医院建立了“以预算为导向的绩效考核分配体系”,采用综合目标管理,制定一定期间内医院的总目标,并将目标层层分解,并兼顾各个科室.朝阳医院总会计师张仁华组织了一批专业的、有影响力、公正的专家,共同研究、筛选关键指标,经过反复论证及测试,将筛选出的指标划分出一、二、.

在为各指标设置权重时,为了减少经验及主观的片面性,朝阳医院采用专家集体决策的层次分析法（TheAnalytic Hierarchy Process,AHP）,从总体系统出发,分层次分析各相关因素,依据下层指标服从上层指标及综合最优原则,建立绩效指标的树状层次结构模型,并邀请若干名管理及医学专家,在确定考核总方向的基础上,单独对各大类指标打分；接下来,再对各大类中各项具体指标进行打分,得到两两指标间重要程度的比较矩阵,对此矩阵进行比较并进行处理,通过定性与定量结合,最终可较为科学客观地算出各指标的权重.

据张仁华介绍,朝阳医院每年从9月开始,医务处、财务处和人事处等职能部门,开始根据医院预算、医院历史数据和同行业数据,为科室下一年综合目标的制定提供指标和依据；院长、主管副院长、医务部处长以及各科室负责人共同商定目标值,将医院运营收入的总指标,转化为效率指标分至各个科室.“在为各科室设置目标值的过程中,需要根据工作强度和难度的不同,量身,此目标的实现既要有一定难度,也不可遥不可及,避免鞭打快牛的现象.”

如果科室负责人对目标值的设置提出异议,要提出调整理由,并拿出充足的论据予以证明.指标值确定后,将于职工代表大会上进行宣布,由各科室负责人签署目标责任书,保证完成目标.

在张仁华看来,整套绩效管理流程的设置,就是为了让每个科室都能够愉快地接受并完成任务.

陈勇告诉《中国医院院长》记者：“事实上,绩效方案的制定是一个长期且复杂的系统工程.为顺应2012年9月启动的医药分开的改革,朝阳医院早于同年5月起,即提前试行绩效分配改革,以避免医药分开、及届已实行的总额预付对医院管理和经营模式造成的冲突.”

经过三个月左右的反复讨论,确立了医院绩效考核的指标体系.此后,将医院一个月的运营数据试带入新考核体系中,验证其合理性.如果收入过高或过低,则需要对新体系进行进一步调整.最终,通过反复调整和测算后,确定初步方案.再通过向科室主任及职工广泛征求意见,经职代会讨论审议通过,将方案提交至理事会审议.最终于9月,新绩效分配体系与医药分开改革同步推进.

量体裁衣定绩效

临床科室――平衡计分卡

对于医务人员来讲,绩效考核和分配是工作的指挥棒和风向标,它体现了医院管理者的要求和导向.自改革以来,医院更加注重临床工作人员的价值体现,采用平衡计分卡对临床科室进行考核,分别从内部流程、财务、患者、学习与成长四个维度进行考核,四者权重比例为4：3：2：l（见表1）.

根据临床工作的特点,医院还从学科支持、诊疗工作强度、开展临床工作存在的难度和风险、急危重症抢救、新技术新业务、医改工作任务、对口支援等方面,设定了18个指标,向临床一线人员倾斜. 朝阳医院合理用药进行重点考核,严控门诊和住院科室的次均费用、次均药费及药占比这三个指标.在抗生素使用指标的前提下,依据这几个指标达标的完成情况,进行相应的奖励或惩罚,从而充分利用有限的医保资源.

据朝阳医院血管外科主任张望德介绍,实行药品零差率以后,每隔一周,科室就会公布每位医生的药占比数据,以督促医生配合医院的改革工作.此外,医院还实行了处方点评制度,由药事部门对医生所开具的处方进行监督和点评,现已实现常态化.通过以上措施,血管外科的药占比与改革之前相比,下降约25%.

临床科室绩效考核分配前,医院依据各科室通过评估工作项目、平均住院日、床位使用率等因素,制定了效率系数表.为综合反映临床工作的效率和质量,除了效率奖金和效益奖金,医院还为科室设置了重点工作专项奖励.奖项包括平均住院日、住院患者重大手术例数、优质护理达标、合理用药情况、怎么写作量、急重症抢救情况等,并实施奖罚.

医事怎么写作费的实行,可更加直观地体现医院的价值取向正向临床一线倾斜.科室将每个月医事怎么写作费中的60%,作为医生及其团队的劳务支出.这60%当中,50%奖励给直接出门诊的医生,作为医事怎么写作费的专项奖励；25%左右分配给管理、病房、医技医辅的相关人员；另外25%作为科室奖金.

医技科室――岗位数量法

以往在医院中,医技科室多为绩效考核流程的瓶颈科室.其在成本核算中,常常是结余最多的科室.若以传统的以收减支结余提成的奖金分配方案,此科室的绩效工资水平较高.改革以后,医院更加注重一线临床工作人员价值的体现,而医技科室是依靠医院设备创造效益,因此相对临床科室来讲,有失公允；但若奖金偏低,又会影响医技部门的积极性.

针对此问题,医院采用了计件制,即岗位数量法确定医技科室的考核目标,将工作效率与增收节支进行有效结合.朝阳医院根据前三年科室的平均工作量,实行分段考核,设置保底绩效,将超额部分按件计奖,并根据科室收支比率调整绩效考核；此外,考核还结合了医技科室检查预约时间、出报告时间等质量指标.

朝阳医院检验科主任王清涛表示,在新绩效方案实施以后,医院整体的收治量有所提升.对于医技部门来讲,其收入也有所提高,激励了工作人员的积极性,同时也使大家提高了节约成本的意识,自觉进行自我管理.

科室二次分配

科室考核完成之后,需要在科室内将绩效工资进行二次分配,将奖金落实至个人.

由于科室二次分配存在灵活性较大、不易统一管理等问题,朝阳医院为此制定了总的分配原则（见表2）.

科室留出3%的奖金,作为科室基金,并由医院统一管理.医院为此出台了科室基金管理办法,由医院授权科主任签字报销,从而解决了科主任的小金库问题.

余下的97%,根据医院的二次分配指导意见,由科室核心小组成员研究拟订方案,公示后经大家通过认可,确定最终实施方案.科室核心小组至少由科室主任、支部书记、护士长三人组成,有时还有医生代表等参与.方案上报至医院研究室备案,研究室定期对科室的绩效分配监督检查.

绩效精细化趋势

“通过新绩效改革方案的实施,朝阳医院医务人员的收益得到明显提升.经全院测算,医院的人均收入增长30%以上；尤以临床医务人员为甚,其人均收入增长有些可达到50%以上,极大地激发了医务人员提供优质怎么写作的积极性.”陈勇欣喜地告诉《中国医院院长》记者.此绩效考核体系,也可较好地体现医改对医院需求的导向：取消药品加成后,费用是否得以平移?百姓负担是否有所减轻?医保支出是否能够有效控制?由此产生的诸多疑问,都通过医院绩效考核体系的建立,实现了改革预期（见表3）.

陈勇总结道：“绩效考核在医院管理中,是非常有力度的工具.使用得当,可以达到杠杆的作用,四两拨千斤,撬动整个医院在管理改革方面的运行.”

目前在朝阳医院中,参与综合目标管理考核的科室有41个,基本覆盖了所有临床科室.但尚有部分科室未纳入考评体系,如挂号处、输液室等科室,以及管理职能科室,只能采用系数法作为分配原则,尚缺乏科学、具体的考核指标.因此,张仁华表示,医院下一步计划从怎么写作入手,其中包含怎么写作效率、成本控制率等指标,从而更精确地对职能科室的绩效进行考核.

另一方面,在如何更好运用绩效杠杆的问题上,陈勇表示,需要在大数据、信息化基础上建立更精细化的管理,使绩效的导向更精准.然而,由于目前医院的信息化建设水平还有待提高,各项目、各系统之间欠缺整合.

“随着公立医院改革,信息化的建设如果跟不上,有可能成为制约改革的绊脚石.”陈勇不无担忧地说,“如今,医院大肆修建楼房已不再是主流,更应将信息化建设纳入基本建设中.”然而,信息化建设对医院来说,是一笔很大的投入,虽然可为管理带来效益,但却很难在运营上见到立竿见影的成效,这也制约了医院信息化建设的积极性.

“政府应加大在此方面的投入,建立一个比较完整、规矩的信息化系统.”陈勇呼吁.只有这样,医院才可通过对信息的挖掘、分析,形成精细化管理,医院对医务人员的绩效考核标准体系,才会更细化、更科学；所建立的分配体系,才会有更明确、精准的导向.