反欺诈策略中美比较

保险欺诈行为实施者可以是投保人、被保险人和受益人、保险公司和保险相似度检测人.从保险公司的角度而言,应致力于防止和减少投保人的欺诈行为,因而了解投保人欺诈的常用手段和其他国家针对这种欺诈的应对措施有现实意义.本文节选了保险公司对付这些欺诈的策略和美国对付保险欺诈的做法,希望能对我国保险业的发展有所促进.

传统的反保险欺诈方法

(一)加强理赔工作,是防止保险诈骗的最直接方法

针对伪造投保和出险时间以及伪造风险损失或夸大风险损失等的欺诈,在理赔环节中,保险人更多采用了直接的现场查勘和审查索赔申请单的方法：

1、对被保险人的索赔申请进行例行审查.包括索赔的原因是否属于保险责任范围；风险事故是否发生在保险责任期限等等.如果被保险人为法人的情况下,还需要查看被保险人的财务报表及账目,询问被保险单位的上级主管部门,以获取基层单位难以获取的信息或资料.

2、进行现场查勘.对保险事故及时进行现场查勘,以确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期内,保险标的是否存在,和测算保险标所受损失的程度.此外,保险人承担的保险责任时有一定范围的,所以保险人必须对造成损失的原因进行检查,以确定发生的事故是否属于承保范围.受损标的与现场残迹一旦被破坏,被保险人就有可能夸大损失范围,隐瞒事实真相,将人为制造的事故伪装成意外事故达到骗取赔款的目的.

3、借助有关部门与专家的力量.比如对于失窃赔案,要求被保险人向当地机关报案,索赔时要求被保险人出具门、所在单位或居委会的证明材料,由这些部门起到一定的把关作用.再比如被保险人因意外伤害事件致残后,应向保险公司提供伤残鉴定委员会或治疗医院出具的残废证明等等.对可疑案件还应当向有关部门和人员进行详细询问.

(二)加强投保前的工作,消灭欺诈于萌芽状态

针对超额保险、重复保险的欺诈行为,在展业阶段进行详细调查是最为有效的手段.同时,伪造投保和出险时间以及伪造风险损失或夸大风险损失等欺诈手段在展业初期进行调查,也可能发现投保方存在欺诈的动机,从而将保险欺诈行为消灭于萌芽状态.

1.展业时做好关于保险欺诈的宣传工作

要通过广大新闻媒介及其它途径加强对保险欺诈危害性的宣传工作,让全社会公众认识到保险欺诈作为一种违法行为,不仅损害了保险公司的利益,也损害了全体保户的共同利益.对保险公司而言,欺诈保险赔款使得保险公司增加了不应该支出的赔款数额,减少了保险公司的利润；对投保人而言,保险公司为了达到既定的利润目标,在计算保险费时,不得不将保险欺诈行为导致的附加赔款和调查费用因素考虑在内,从而增加了广大保险客户的保险费负担一旦欺诈之风蔓延,保险当事人双方均不堪重负,最终将殃及保险事业的生存和发展.

2.做好风险评估,是防范保险欺诈的重要一环

细致的风险评估工作既是保险业务的要求,又是防范保险欺诈的一种手段.保险工作者在承保前应详细地询问和调查投保人或被保险人有关的地址、第二或第三住所、先前的保险人及过往的赔款等.对有疑问的投保者更应进行细致的调查,这一调查将涉及到未来客户的家庭背景和财务情况、过去的历史、复保险单的存在、工作或雇主的常规变化等等.通过详细询问和调查,一方面可以从中发现是否有可疑之处,另一方面为保险公司以后的详细调查甚至为在法庭出示证据提供有力的帮助.

在一些承保金额比较大的保险业务中,进行详尽的风险查勘是风险评估的重要内容.特别在盗窃保险、工业及主要的商业业务保险中,进行危险的查勘是绝对必要的.这种查勘一方面在于评估物质风险、核对保险金额适当与否、将要保险的财物是否处于良好的状态下；另一方面则通过与家庭成员、邻居、雇员的接触及交谈中获得道德危险印象.

3.搞好保险条款和保险单的设计,是防范保险欺诈的一项重要措施

在风险查勘及评估过程中获得的有关信息和资料,可以在保险单设计及厘定保险费时予以考虑.通过制定保险单的限制承保范围的条款、免责条款也可以预防保险欺诈行为的发生.

在设计保险单及厘定保险费过程中,适当地划定投保人自己应承担的损失金额是很重要的.如果这个设计适当,则一方面不会使全部风险完全转移给保险公司；另一方面则促使投保方比较进行保险欺诈的损失成本,检测如保单中免赔额十分高的话,则保险欺诈也不会有太大的诱人处.当然,保险公司能否推出这种保单方案,还要受到其自身发展阶段的限制,如果划定的保户免赔额过高,那么保户加入保险的积极性会相应降低,从而影响保险公司的发展.

现代科技在美国反保险欺诈中的应用

我国保险公司在反保险欺诈中大量运用了传统的方法.但随着科技的发展,保险欺诈的形式越来越多样化,隐蔽化.由于以下原因,传统反保险欺诈方法的弊端暴露无遗.

1.保险人缺少正确的区分欺诈和无欺诈理赔案件的方法,工作流程缺乏效率,使得一些保险欺诈行为不能被发现.基于纸和笔为基础的索赔过程是不连续的保险索赔过程,保险人对被保险人的理赔案件需要大量时间询问和沟通,这给被保险人和索赔人思考如何欺诈留下了机会.

2.不充分的保险欺诈发现机制.保险欺诈的发现主要靠当事人的职业判断能力、匿名揭发者的陈述,以及和环境相关的证据来发现,但这些证据是不充分的.

3.缺少调查研究的资料.侦察者面对大量的资料,往往难以判断哪些是可能的欺诈案件,易于在错误信息的引导下浪费大量时间,真正的欺诈案件被发现时,已经太迟了.例如美国在1999年,发生了1.16亿次的财产和意外伤害索赔案,然而,仅仅10000件案子被单独立案调查.

4.欺诈案件有变得更加复杂的趋势.保险人对经过周密策划的欺诈方案往往不容易凭借经验进行正确判断.美国反保险欺诈联合会（CAIF, coalition against insurance fraud）认为,有计划保险诈骗行为在保险欺诈案中越来越多.因为健康保险中实施欺诈相对容易,因而有组织的保险欺诈者认为其中有极大的利益可图. 5.美国网络交易的发展使得投保可以在网上进行,相对于过去投保所耗用时间长达一天或者一周的保险而言,大大增加了欺诈的潜在可能性和损失的规模LBMR（London-based Meridian Research）认为在2005年之前（包括所有网上交易）平均每年网上欺诈将达到600亿美元.来自于SCBG（Stamford Connecticut-based Gartner）也支持这些数据,并且表示网上零售保单被骗保的可能性是传统销售方式的12倍.由于美国现在保险公司正大力发展网上销售保单,因而,预防保险欺诈显得越发重要.

现代科技在美国反保险欺诈中的应用,主要有以下几个方面：

1.美国建立全国统一的保险赔偿案件数据库

美国网上交易的发展,使得保险欺诈的可能性和欺诈损失的规模都大大增加,分析这些大量的保险欺诈的数据去预防保险欺诈已经超越了人类的能力范围.并且很多保险欺诈行为需要随时进行分析和防范,这促使保险人更多地使用赔偿案件数据库.

计算机技术是针对各种理赔案件的信息共享,当保险人将被保险人或者受益者的信息输入电脑就可以查阅他们的购写保险的历史资料,从而帮助保险人发现疑点.这种方法并不能代替传统的防止保险欺诈的方法,它只是在保险欺诈中起到辅助作用,帮助保险人更快更准地找到欺诈行为,它受到使用者的创造力和想象力的限制.

2.网络神经元系统在反保险欺诈中的应用

美国防止保险欺诈的新技术不断出现,如指纹防欺诈等,在这些技术中神经元网络系统被认为是一种最有效的手段,它在保险人防止保险欺诈中具有历史性意义,并且已经帮助保险人节约了上百亿美元.

网络神经元系统的结论是一个具体的分值,从1到1000,预示这出现欺诈的可能性的大小,分数越高,欺诈就越有可能发生.这使得调查者准确地将他们的注意力集中到那些得分最高的索赔中.

我国反保险欺诈更多地是停留在传统反保险欺诈的阶段上,没有建立全国统一的保险赔偿案件数据库.这极大制约了保险人抑止保险欺诈,恶意投保人可能通过更换保险人的方法来达到重复欺诈；缺少全国统一的保险赔偿数据库还阻碍了保险人有效迅速地发现索赔案件中的疑点,不利于保险业发展.网络神经元系统的建立也需要大量数据库的历史赔偿数据,因而赔偿数据库的建立,成为现代科技反保险欺诈方法中的基础和重要环节.美国建立全国统一保险赔偿数据库的过程是先通过在不同的险种中逐步建立,然后合并成统一数据库,这对我国将来建立反保险欺诈数据库有借鉴作用.