我院专项整治前后Ⅰ类切口围术期预防用抗菌药物调查

[摘 要 ] 目的 调查分析抗菌药物专项整治前后本院Ⅰ类切口围术期预防用药情况,了解专项整治活动的效果. 方法 随机抽取Ⅰ类切口手术病历400份,其中2011年1～6月（整治前）病历200份,2012年1～6月（整治后）病历200份.比较专项整治活动前后Ⅰ类切口围术期预防用抗菌药物的合理性. 结果 整治后本院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防合理使用方面较整治前有很大改善,抗菌药物使用率由78.0%降为33.0%,人均使用抗菌药物费用由529.3元降为195.7元,人均使用抗菌药物天数由2.04 d减至0.95 d.整治后清洁手术预防使用抗菌药物的比例仍稍高于卫生部要求的<30%. 结论 专项整治活动有助于促进抗菌药物的合理使用,整治后本院Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用情况有很大改善,但仍存在预防用药比例稍高、用药时间长、品种选择不合理等现象,尚需加强预防应用抗菌药物的管理.

[关 键 词 ] 专项整治；Ⅰ类切口手术；预防用抗菌药物

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0171-03

Ⅰ类切口手术为清洁手术,围术期通常无需预防性使用抗菌药物,然而我国目前众多医院预防性使用抗菌药物现象普遍存在[1],加强外科围术期抗菌药物应用是医院感染管理工作的重要内容,也是临床药师工作重点之一.为进一步加强抗菌药物临床应用管理,促进临床合理使用抗菌药物,卫生部于2011年7月开始在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动[2].本院领导高度重视,严格落实整治内容,结合本院实际制定了《抗菌药物专项整治活动工作方案实施细则》.临床药师应该掌握专项整治活动工作开展以来的成效,探索有效的干预方法及途径,为规范医院抗菌药物的使用和管理提供参考.现以Ⅰ类切口手术为例,对专项整治活动前后抗菌药物的预防使用情况进行调查分析.

1.资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2011年1～6个月（整治前）清洁手术出院病历和2012年1～6月（整治后）清洁手术出院病历各200份,其中包括白内障手术、腹股沟疝手术、乳腺手术、甲状腺手术、闭合性骨折手术、冠状动脉造影及支架置入术等.上述病历资料记载完整,术后感染的为排除病例,所有使用抗菌药物均为预防性用药.

1.2 方法

记录每份病历患者基本信息（病历号、科室、年龄、临床诊断等）、手术信息（手术名称、手术开始和持续时间、高危因素、其他）、抗菌药物信息（药物名称、首次用药时机、术中追加情况、联合用药等）、费用（抗菌药物费用、药品总费用等）,对其进行统计分析.根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（以下称《活动方案》）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）（以下称38号文件）、《抗菌药物临床应用管理办法》等,结合本院实际情况制订预防使用抗菌药物合理性评价标准（表1）,评价预防用药使用的合理性.

表1 Ⅰ类切口围术期预防用抗菌药物合理应用的评价标准

1.3 干预措施

根据《活动方案》的要求,医院进行行政干预、临床药师实时监控等措施,重点对Ⅰ类切口手术围术期使用抗菌药物进行干预,成立了专项整治活动领导小组,并制定了五项合理用药管理制度和《活动方案》的实施细则,如：合理应用抗菌药物培训制度,抗菌药物分级管理制度及分级目录,抗菌药物临床应用合理性监测、报告与评价制度等,分别将其与临床科室考核目标挂钩,并以红头文件形式分发到临床科室,以使医师重视并认真学习和执行.医院还印发了口袋书《抗菌药物临床应用指导手册》、《医院感染管理办法》、《临床检验手册》,下发给每位医生.针对临床医生进行多次合理用药理论知识培训,为加强围术期预防应用抗菌药物,医务科、药剂科和感控办联合,利用科室晨会时间对手术科室逐一培训,使医生和护士均掌握一定的抗菌药物使用知识,进行PDCA循环.按照医院规定,每月组织抗感染专家和临床药师对本院23个临床科室进行抗菌药物专项检查,每个科室随机抽取10份病历,将检查结果在医院每月发行的《药讯》中进行公示,并与科室和个人考评挂钩.

2.结果

整治后本院Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药物情况较整治前有明显改善（表2）,说明整治措施行之有效.按照《医疗机构合理用药指标》,逐一对整治前后围术期抗菌药物使用情况进行调查分析.清洁手术人均使用抗菌药物费用较整治前降低50%以上,大大减轻了患者的负担.整治后围术期人均使用抗菌药物品种数均为1种左右,预防用药比例、用药时机、用药疗程及品种选择上均有较大改善.但整治后Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例为33%,仍高于国家规定,说明本院还存在无指征应用抗菌药物的现象.整治前β-内酰胺酶复方制剂和三代头孢预防使用比例较高,整治后多选用一代、二代头孢菌素,较整治前有很大改善（表3）.

表2 抗菌药物整治前后Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药物的指标

表3 抗菌药物整治前后围术期抗菌药物的使用品种及病例数

3.讨论

3.1 抗菌药物的使用指征

Ⅰ类切口预防应用抗菌药是本次专项整治工作的重点和难点[3],围术期使用抗菌药物可以减少切口感染的发生,预防性使用抗菌药物主要适用于预防手术后切口感染,Ⅰ类切口手术为清洁手术,通过局部消毒,手术无菌操作,即可避免感染的发生.根据《抗菌药物临床应用指导原则》,Ⅰ类切口手术不主张使用抗菌药物.手术前后的无菌操作是预防术后感染发生的关键,而不是抗菌药物.发热是术后最常见的症状,约72.0%的患者体温>37℃,术后发热不一定表示有感染[4].

3.2 抗菌药物的品种选择

抗菌药物的选择应根据手术种类和预防感染的目的而定,表3显示,整治前部分临床医师选择预防用药的起点过高,选用三代头孢、β-内酰胺酶复方制剂、头霉素等,这类药物均不适宜用于预防围术期用药.Ⅰ类手术切口最常见的病原菌是革兰阳性球菌（金葡萄球菌为主）,预防术后切口感染应选用对金葡萄球菌敏感的药物[4],所以一般首选一代头孢菌素类如头孢唑林、头孢拉定预防用药.此调查发现,整治后选用一代头孢菌素作为Ⅰ类切口围术期预防用药比例大大增加了,但选用较高的头孢硫脒多于选用便宜的头孢唑林.另外选用二代、三代头孢菌素仍存在,说明本院Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物品种选择仍存在不合理性. 3.3 预防用药的时机、使用疗程

《活动方案》要求,围术期预防使用抗菌药物时间一般应在术前0.5～2.0 h,或麻醉开始时给药,30 min内滴完,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[5],抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h,总的预防用药时间不超过24 h[6].本调查显示,用药时机和使用疗程的合理性有了明显提高,但仍有医师在术前>2 h或术后给药,总预防用药时间超过24 h,甚至超过48 h.据有关资料报道,在有效抗菌药物血药浓度的环境中细菌的生存时间很少超过12 h[7].连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的,并不能进一步降低手术部位感染（SSI）的发生率.

综上所述,在专项整治活动中,通过加强对外科医师抗菌药物合理应用知识的培训及PDCA循环机制的监管,使Ⅰ类切口围术期预防用药逐步趋于合理.但仍存在预防用药比例偏高,总预防疗程长,品种选择不合理现象.这就要求专项整治活动领导小组加大督导力度,将整治活动工作落实到位,提高医院抗菌药物的使用水平,使Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药物更加合理化.

[参考文献]

[1] 肖秀红,徐凤琴,陈丽容,等.外科围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中国医院感染学杂志,2007,17（3）：320-321.

[2] 卫生部.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[Z].卫办医政发[2011]56号.

[3] 周舍典,周甘平,邝丽,等.我院抗菌药物临床应用动态监测的综合干预[J].中国药师,2011,14（4）：838-840.

[4] 吴再德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：144.

[5] 傅宏一,孙艳.外科手术抗生素的预防使用[J].解放军药学学报,2002,18（5）：298-301.

[6] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285号.

[7] 吴萍,王明丽,邹素兰,等.外科围术期预防性应用抗菌药物干预对照研究[J].中国药房,2010,21（10）：889-891.

（收稿日期：2013-03-20 本文编辑：郭静娟）