后腹腔镜下肾切除术的手术配合体会

【摘 要 】目的 探讨腹腔镜下肾切除术的手术配合.方法 回顾分析我院 2006年3月至2010年3月40例腹腔镜下肾切除术的病例资料.结果 经术前术后充分准备与护理,患者手术顺利,术后无并发症.结论 手术室护士娴熟的技能是医护密切配合的关键,是腹腔镜下肾切除术成功的保证.

【关 键 词 】腹腔镜肾切除 手术配合

中图分类号：R472.3 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）5-001-02

Laparoscopic nephrectomy with surgical experience

Ao Yongqiong

（Fifth People's Hospital, Chengdu, Sichuan, Chengdu 611130）

【Abstract】Objective To evaluate the cooperation with surgery of laparoscopic nephrectomy. Methods Retrospective analysis of 40 cases of laparoscopic nephrectomy in our hospital from March 2006 to March 2010. Results Surgeries are succesul and the patients he no postoperative plications because of the preoperative and postoperative full preparations and cares. Conclusion The skills of the nurse in operating room are key tothe cooperation between the doctor and the nurse. The skills are also a guarantee of success of laparoscopic nephrectomy.

【Key words】Laparoscopy, nephrectomy, cooperation with surgery

腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛和成熟.多数肾脏切除手术可通过腹腔镜途径完成 ,而腹腔镜下腹膜后肾切除因其独特的优势更成为手术入路的首选.手术室护士娴熟的技能是医护密切配合的关键,是腹腔镜下肾切除术成功的保证.我院2006年3月至2010年3月40例腹腔镜下肾切除术,疗效满意,现将手术配合体会介绍如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料 本组40例,男24例,女16 例,年龄 18-72 岁,平均 52岁.采用腹腔镜经腹膜后途径对40 例无功能肾行肾切除术.其中感染肾14 例, 结核肾3例.手术时间50～270 min, 术中出血50-300mL, 无1 例输血.

1.2 方法 气管插管全麻下,行健侧卧位,抬高腰桥.后腹腔气腹制备、套管置入方法和位置[1].器械按使用顺序摆放,配合医生在髂嵴上方1cm腋中线做1.5cm皮肤切口,切开皮下脂肪,分离肌纤维,进入腹膜后间隙,用自制水囊插入腹膜后间隙,注入生理盐水300ml,保留5分钟取出,放入带圆头闭孔器的10mm套管针充入CO2,压力调至10mmHg左右,再放入观察镜,在监视器下,于十二肋下水平腋后线和腋前线分别作10mm和5mm切口,分别导入大剪刀和弯分离钳,纵形分开肾周筋膜,在腰大肌前方暴露肾脏并游离. 在 肾下极水平分离 到输尿管 ,沿输尿管向上游离至肾盂 ,在 肾门处将肾动静 仔细分离出来 , 血管及输 尿管用钛夹重复钳 后剪断,取出肾脏,然后置引流管,关闭穿刺孔.经腋中线穿刺孔放置引流管.

2.手术配合

2.1 术前访视

术前一日巡回护士阅读病历了解病情及各项化验结果,访视患者,向患者介绍手术的优点、麻醉及与手术有关的注意事项.使患者了解进入手术室后及麻醉前患者应配合的注意事项.减轻患者的恐惧心理和家属的不安,以取得患者及家属的理解和配合 .

2.2 器械与物品准备

一般器械包括腹腔镜手术器械和开腹器械.除一次性物品外,所有能够高温高压的器械均需高温高压蒸汽灭菌.不能高压的,等离子低温灭菌,特殊器械腹腔镜监视器、气腹机、冷光源、电刀、负压吸引器,0~腹腔镜镜头,双极电凝剪,单极电凝,钛夹钳,10 mm戳卡2套,5 mm戳卡一-1套 ,转换器,自制水囊,50ml空针等.

2.3 手术间的准备

术前一日将仪器推至患者头端的左,右侧,并检查仪器性能,以保证正常使用.准备体位架及体位垫.

2.4 术中配合

2.4.1 巡回护士配合

将监视器摆放在手术床两侧,调整好角度.便于术者和助手观看,连接好电工作站,并做好测试,脚踏开关置于术者侧,便于操作,用18号套管针建立一条外周静脉通道或双静脉通道,在全身麻醉下实施导尿.体位健侧卧位,患侧在上,肩垫垫于腋下,之间垫一软垫,升高腰桥,腰桥正对髂棘最高点和肋弓连线中点,使患者处于最为舒适的功能位置,暴露术野.术中观察严密观察患者生命体征变化,密切观察手术进程,做好充分的中转开腹的应急准备.观察腹腔镜系统工作情况,随时解决发生的一切问题,排除一切障碍,使手术顺利进行.

2.4.2 器械护士的配合

与巡回护士常规清点器械和敷料.整理腹腔镜器械,检查器械是否处于功能状态,（1）腔镜器械的准备0°镜一个,分离钳2把（弯、直各1）,冲洗器一套,大剪刀1把,3个套管穿刺针（2个10mm,1个5mm）,16#尿管1根,金属管二根（10cm,30cm,直径0.5cm）,两端为圆钝头的闭孔棒一根,7 1/2 #手套一只,50ml空针一具.（2）自制水囊制作：我们曾经用过手套,安全套,现用7号半手套中指,在长10cm钢管一端套上手套的中指（尽量达到最长）,用胶圈扎紧（可用橡胶手套的手指的一小节当胶圈）,另一端套上16#尿管,检查气囊是否漏气、漏水.（3）闭孔棒,因为盲视,钝头不易刺伤组织,血管,确保手术安全性.（4）穿刺器：三个套管穿刺针,两个10mm,1个5mm,在其前端约2cm左右（根据病人胖瘦）套上橡胶圈,防操作过程中,导管针过深进入,影响器械操作,器械按使用顺序摆放,配合医生在髂嵴上方1cm腋中线做1.5cm皮肤切口,切开皮下脂肪,分离肌纤维,进入腹膜后间隙,用自制水囊插入腹膜后间隙,注入生理盐水300ml,保留5分钟取出,放入带圆头闭孔器的10mm套管针充入CO2,压力调至10mmHg左右,再放入观察镜,在监视器下,于十二肋下水平腋后线和腋前线分别作10mm和5mm切口,分别导入大剪刀和弯分离钳,随时做好内镜的擦拭准备以保证其清晰度.腹腔镜分离钳分离肾周筋膜,游离肾下极,将肾周脂肪推开显露肾脏.游离肾下极输尿管,肾静脉和肾动脉,输尿管用钛夹夹闭,肾动、静脉用钛夹夹闭后剪断.器械护士要将每一件器械以最佳使用状态递给术者.取出肾脏,放入引流管,清点器械与敷料,放出残余的二氧化碳气,关闭穿刺切口.

3.讨论

传统的开放手术由于多采用腰腹切口, 要离断部分腰部肌肉, 创伤大, 出血多, 恢复慢,患者痛苦大.自从Clayman 等[2]于1990 年6 月开展首例经腹途径腹腔镜肾切除,后腹腔镜肾切除手术,使肾切除手术进入了一个新的阶段.

后腹腔镜泌尿外科手术不同于普通腔镜手术,因其空间狭小,解剖标识不清,难度较大,器械准备充分与否,直接影响手术进程,要求护士熟悉手术过程,并熟悉各种器械的性能用途、使用方法和装卸技术,腹膜后器官的手术因其无明显的腔隙空间受限,需使用一些特制制品来扩大空间,腔镜器械要经过一些特殊的处理.在术中密切关注手术进展,这样才能在术中做到准确无误、快速传递器械,需要做到稳,准,轻,肾脏为腹膜后器官,经腹腔径路施行腹腔镜手术,气腹空间大,易定位,但有肠管干扰大,腹腔并发症多等缺点.经腹膜后径路施行腹腔镜手术,没有腹腔内容物干扰,术野清晰；且术中、术后的出血、渗液不进入腹腔,降低了术后并发症,有利于术后恢复

泌尿外科腹腔镜入路常用经腹腔或后腹腔途径.本组40例均用后腹腔途径,此种入路泌尿外科医师比较熟悉,比经腹腔直接,更符合泌尿外科的手术原则,不需切开后腹膜,不受腹腔内脏器的干扰,能最大程度的避免腹腔内并发症的发生,且不受腹腔内手术、外伤、感染等病史限制了腹腔镜的应用.那彦群等[3]还认为经腹膜后途径CO2 吸收量较少,动脉血氧分压、CO2分压改变较腹腔途径小,更符合伴有呼吸循环系统疾病患者,腹膜后腹腔镜因具有创伤小、出血少、无腹腔污染、恢复快等特点[4] .手术要求精度高,医护配合要默契,技术操作要熟练.由于全麻气管插管、CO2：气腹等因素的刺激,易引起患者血压、心率变化,注意观察腰部垫子是否垫好,保护好皮肤．避免接触金属防止电灼伤.避免器械使用不当文献报道皮肤、肠道及输尿管的损伤多发生于单级电凝操作,双极电凝则较为安全[5] .故使用单极电凝时应首先尽量选用一次性的负极板,将负极板粘贴于患者汗毛稀少、肌肉丰满处并与皮肤完全接触,其次要检查患者身体是否接触金属物品,以免损毁电凝器械.腹腔镜手术依赖于仪器设备[6],器械护士要掌握每件器械名称、功能及正确安装与使用方法,以保证手术中器械的正确、及时传递,同时要掌握术中各种简单故障的排除方法.腹腔镜器械均为贵重器械．所以要注意保养.手术结束后,要按照卫生部《消毒技术规范》认真清洗,妥善保管.